张某某 女 58岁

初诊：2009年4月13日

主诉：上腹饱胀疼痛便溏7年。

现病史：七年前因受寒及劳累后出现上腹饱胀疼痛，在一附院做B超示：胆结石并胆囊炎，经胆囊切除手术治疗后，症状未见缓解，同时出现稀便，每日2-3次，时有水样便，经一附院门诊反复治疗，病情时好时坏，身体进行性消瘦，精神差，四肢关节酸痛。

刻下：上腹部饱胀疼痛，稀便每日2-3次，便前腹痛较重，无粘液脓血便，受寒及情绪波动后饱胀疼痛加重，消瘦，全身关节酸痛，纳差，精神差，睡眠差，小便调。无发热。舌淡红，苔黄白相间，脉弦细滑，重按无力。中医诊断：胃脘痛。西医诊断：非萎缩性胃炎。此证为中焦虚寒，肝胃不和。治当温中祛寒，调和肝胃，处方异功散和四逆散，重用附子。

柴胡18g  枳壳10g  白芍10g  炙甘草6g  

党参15g  茯苓20g  炒白术10g  陈皮10g

山药10g  附子20g(先煎半小时)

七剂

二诊：（2009年4月20日）上腹部饱胀疼痛明显缓解，大便仍稀1-2次/日，纳可，睡眠安，小便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细软，重按无力。效不更方。处方同上。七剂

三诊：（2009年4月27日）无腹胀，偶尔腹痛，大便稀1-2次/日，腰酸，乏力，纳可，睡眠安，小便调，舌淡红，苔薄白，尺脉细软。考虑有肾阳虚表现，原方加四神丸加减。

  处方   柴胡15g  枳壳10g  白芍10g   炙甘草6g  

党参15g  茯苓20g  炒白术10g 陈皮10g

肉蔻10g  五味子6g  吴萸10g  补骨脂10g

按语：腹痛者，叶氏云：“在脏者以肝脾肾为主，在腑者以肠胃为先”，本例久病必及脏，一诊患者，中焦虚寒、肝胃不和之症明显，故治疗上侧重温中祛寒、调和肝胃，重用附子；经两次治后，肾虚之象明显，故选用四神丸温肾补脾固本，以善后。