注：本文已于2020年10月发表于中华中医药杂志

基于《黄帝内经》理论谈国医大师伍炳彩辨治痿证经验

章莹1 ，余建玮2 ，王飞3

（1 江西中医药大学中医学院，南昌 330004；2 江西省中医院，南昌 330006；

3 江西中医药大学院士工作站，南昌 330004）

  摘要：《黄帝内经》中痿证被称为痿或痿疾，主要是以肢体软弱无力、不能随意运动，或伴有肌肉萎缩为表

现的一类病证。现代如重症肌无力、周期性麻痹、多发性神经炎等多种疾病可归于“痿病”范畴。伍炳彩教授认

为此病的发生有内外两方面因素，大多为正虚邪犯，内有脏腑虚弱，外有湿热或瘀血。《黄帝内经》提出“治痿

独取阳明”的治疗原则。伍教授并不拘泥于此，他认为治疗痿证既要重视阳明，又要调理脏腑；根据病情虚实，

选择施用补法或泻法。

  关键词：痿证；黄帝内经；伍炳彩；治痿独取阳明；五痿汤；经验

  基金资助：第六批全国老中医药专家学术经验继承项目，江西中医药大学教改课题（No.2018jzyb-35），

江西省教育厅科学技术研究项目（No.GJJ190657）

  国医大师伍炳彩年近八旬，博览百家，尽汲所长，行医近六十载，临床经验丰富，如今仍坚持工作在临床科研第一线。笔者有幸跟师学习了其治痿经验，现总结如下，以飨同道。

  伍师历来重视对中医经典著作的学习，常随身携带四大经典，他认为中医学的形成是从实践到理论，由理论指导实践，只有不断实践才能证实理论而发展理论[1]。《黄帝内经》中痿病被统称为痿或痿疾，根据症状差异有痿躄、痿瘘、痿厥等；根据病位不同有筋痿、骨痿、肉痿等。现代如重症肌无力、周期性麻痹、多发性神经炎等多种疾病可归于“痿病”范畴。

  病因病机

  痿病生成有内外两方面因素，大抵可概括为正虚邪犯。《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”。伍师认为，痿病的发生与脏腑虚弱有关。无论是五志过极化火，亦或是劳倦失度伤阴，均能耗伤五脏津液精血导致痿病发生。《素问·痿论》指出：“五藏因肺热叶焦，发为痿躄”。脾主四肢肌肉，脾胃虚弱也是临床痿病发生的常见因素。《素问·太阴阳明论》写道：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”。脾不能运化水谷精微和津液，四肢筋骨肌肉得不到充养，则痿废不能用。

  至于外因，伍师认为湿邪[1]是致痿的首要邪气，正如《素问·痿论》记载：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡滞，痹而不发为肉痿”。湿邪还可夹杂其他邪气侵袭而致痿，《素问·生气通天论》曰：“湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，弛长为痿”，此乃湿热致痿，在临床中较为常见，可结合患者其他症状加以辨治。此外，《黄帝内经》还有关于风湿、寒湿致痿的描述，但临床所见甚少。

  伍师还认为瘀血可以导致痿病的发生。清代医家张锡纯在其所著《医学衷中参西录》中亦提出了瘀血致痿的病机。现代研究表明，血瘀是原发性骨质疏松症发病的重要病理基础[2]。血瘀造成骨内微循环障碍，血液中的钙和营养物质不能正常进入骨骼，从而导致成骨细胞和破骨细胞活性改变，骨转换增强，发生骨质疏松。

  辨治要点

1. 肺热伤津、津液不布　《素问·至真要大论》云：“诸痿喘呕，皆属于上”。由于肺热叶焦，不能敷布津液，则四肢肌肉失养，痿废不用。症见：肢体软弱，乏力，皮肤枯燥，口渴心烦，咽喉干燥，或干咳无痰，小便短少，大便干结，舌苔薄白，尖边俱红。治法：养阴清肺、润燥生津。给予沙参麦冬汤加减：沙参15g，麦冬15g，玉竹10g，天花粉10g，冬桑叶10g，生扁豆10g，生甘草6g。此方源于清代吴鞠通的《温病条辨》，具有清热生津、滋阴润肺之功效，主治温燥热邪袭入肺胃，以致阴虚、津液受伤的病证，是甘寒法治疗温燥证的代表方之一。

2. 脾胃亏虚、精微不输　《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”。脾主运化水谷，胃主受纳腐熟，脾胃为“后天之本”，今“脾病而四肢不用”。《灵枢·本神》亦明确指出：“脾气虚则四肢不用”。若脾胃虚弱，则功能失和，协同失济，无法完成其长养四旁后天之本的作用，故《素问·痿论》提出：“治痿独取阳明”。症见：肢体萎软无力，逐渐加重，纳呆腹胀，口渴自汗，气短声微，气短乏力，大便溏薄，苔薄腻，脉细软。治法：补益脾胃，健运升清。给予李氏清暑益气汤加减：黄芪15g，苍术6g，升麻10g，人参10g，炒白术10g，陈皮10g，神曲10g，泽泻10g，炙甘草6g，黄柏6g，葛根10g，青皮6g，炒当归10g，麦冬10g，五味子6g，生姜3片，大枣2枚。此方源于李东垣的《脾胃论》，具有健脾益气、保肺生津之功效，主治体质虚弱感受暑热、脾伤湿困的病证。此外，伍师亦会选择程国彭《医学心悟》中“五痿汤”加减治疗该类型痿病。此方由人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、薏苡仁、麦冬、黄柏、知母组成，具有健脾补中、清热养阴之功效，主治五脏痿。 

3. 湿热浸淫、气血不运  因感受湿邪，浸淫经脉使营卫运行受阻，郁遏生热，湿热相结，久则气血布敷不利，筋骨肌肉不得濡养，导致痿病。症见：四肢痿软，身重或麻木，以下肢多见，或发热，胸痞脘闷，小便短赤涩痛，舌胖大边有齿痕、苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清热利湿、通利筋脉。方药：四妙丸加减或葛根芩连汤加减。“四妙丸”出自张秉成的《成方便读》，由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁组成，具有清利湿热、强筋利络之功效，主治湿热痿证。“葛根芩连汤”出自张仲景的《伤寒论》，由葛根、黄芩、黄连、炙甘草组成，具有解除阳明之热的功效。

4. 瘀血阻滞、失于荣养　对于血瘀阻滞经络而导致的痿证，常运用活血化瘀的治法，即《灵枢·本脏篇》所叙：“血和则经脉流行，营复阴阳”。《证治汇补·痿躄》也提出：“血瘀痿者……积血不消，四肢痛而不能运动……宜养血行瘀”，而对“积瘀不清，下注隧道经络而成痿者”又治以“行气逐瘀”之法。瘀血阻滞，气血不能畅行，导致四肢失其荣养而致痿。症见：四肢无力，下肢尤甚，面色晦暗，口渴不欲饮，舌质暗红，苔薄，脉涩。治法：活血通络。给予身痛逐瘀汤加减：秦艽3g，川芎6g，桃仁9g，红花9g，甘草6g，羌活3g，没药6g，当归9g，炒五灵脂6g，香附3g，牛膝9g，地龙6g。此方源于王清任的《医林改错》，主治瘀血之痿证。

   医案举隅

     患者某，女，29岁，2018年1月17日初诊。产后因进行性四肢无力5月余前往医院诊治，确诊为“坏死性肌病”，考虑正值哺乳期，故而求诊于中医。刻见四肢无力，上楼梯、翻身及坐起困难，双上肢持物时上举不能；易感疲劳，时有头晕，口中黏腻，口干渴欲温饮，食欲欠佳，夜寐尚安，大便日行1次，便质溏软挂厕，小便略黄。脉软，舌质淡红苔薄黄腻。实验室检查：血、尿、便常规无异常；血沉、C-反应蛋白、凝血功能、免疫全套无异常；肌酸激酶3 129U/L，肌酸激酶同功酶102.4U/L，乳酸脱氢酶492U/L；肌电图：四肢被检肌呈肌源性改变。西医诊断：坏死性肌病；中医诊断：痿证，辨证为脾虚湿热。给予五痿汤加味，具体为党参10g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，当归10g，麦冬10g，薏苡仁15g，知母10g，黄柏6g，白鲜皮10g，地肤子10g，白茄根10g。15剂，水煎，日1剂，早晚分服。

     二诊（2018年2月2日）：四肢乏力稍好转，食纳改善。四肢酸痛，口干欲饮，口疮，咽中异物感，夜寐

   安，大便日行1~2次，晨尿黄。脉软稍弦两寸旺，舌淡红苔薄黄，咽红。给予五痿汤合银翘马勃散加减：①党参10g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，当归10g，麦冬10g，薏苡仁15g，知母10g，黄柏6g。20剂，水煎，日1剂，早晚分服。②银花10g，连翘10g，马勃6g，射干6g，牛蒡子10g，桔梗10g，滑石10g，芦根10g。3剂，打粉，开水冲服，每次5g，每日两次，早晚分服。

     三诊（2018年2月23日）：四肢乏力好转六成。疲倦乏力，偶有头昏，久站时腰部酸痛（外伤史），纳可，夜寐安，小便平，大便日行1次。脉细弱寸旺，舌质淡红苔薄白腻，咽红。给予五痿汤合银翘马勃散加杜仲、桑寄生：①党参10g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，当归10g，麦冬10g，薏苡仁15g，知母10g，黄柏6g，杜仲10g，桑寄生10g。20剂，水煎，日1剂，早晚分服。②银花10g，连翘10g，马勃6g，射干6g，牛蒡子10g。5剂，打粉，开水冲服，每次5g，每日两次，早晚分服。

     四诊（2018年3月15日）：四肢乏力好转八成。劳累后疲倦，纳可，食后无所苦，夜寐安，二便平调。脉细，舌质淡红苔薄白。给予五痿汤加减：党参10g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，当归10g，麦冬10g，薏苡仁15g，知母10g，黄柏6g。20剂，水煎，日1剂，早晚分服。

     随访2个月，停药后症状无再发，实验室指标均恢复正常。

     按：患者以“四肢无力”为主症，中医辨病为“肉痿”。脾主四肢肌肉，“脾气虚则四肢不用”（《素问·本神》），当脾运化水谷精微的功能减退，四肢得不到水谷精气濡养，可以发为痿病。然《素问·痿论》亦云：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”，说明脾气热也不能转输水谷精微致使肌肉失养而成痿。患者疲劳乏力、纳呆、口腻、便溏软属于典型的脾虚证候，口干欲饮、小便略黄、苔薄黄腻说明内兼湿热。诚如程国彭曰：“治痿之法不外补中祛湿，养阴清热而已”。此“五痿汤”中人参、白术、炙甘草以补中，当归、麦冬以养阴；茯苓、薏苡仁以祛湿；黄柏、知母以清热。对于此患者，伍师考虑湿热较重，故配伍白鲜皮、地肤子、白茄根以增清热燥湿之效。因患者咽红、咽部不适，二诊、三诊加配银翘马勃散冲服，伍师认为足太阴脾经夹咽而连舌本，脾经有热则循经上行见咽喉症状。

   小结

     中医对痿证及其治法的研究从《黄帝内经》开始则有较为详尽的记载。正如《素问·痿论》中写道：“治痿独取阳明”。此法则后世医家甚为重视，在临床实践中也取得较好的疗效。“阳明”被称作“五脏六腑之海”，是多气多血之经，是人体气血津液的来源，亦是人体的后天之本。因此，全身的筋膜、肌肉都需要得到阳明经的濡养。因胃阴亏虚，致肺津枯损不能输布全身，筋脉失其润养而成痿证[3]。伍师认为沙参麦冬汤可益胃生津，胃阴复而肺津充，四肢肌肉筋脉得到滋养而痿证自愈。

     尽管“阳明”指阳明胃经，但伍师认为此“取阳明”应理解为调理脾胃。且不仅是补阳明之虚，也包括泻阳明之实。痿证虚证多，但湿热证亦可见到，湿热重则更耗损津气。伍师擅用李氏清暑益气汤、五痿汤治疗痿病，方重在补益脾胃，但考虑到脾虚易生湿，因此两方中均配伍健脾祛湿之药，如茯苓、白术、泽泻、薏苡仁等。若湿热困阻中焦，同样会妨碍脾之健运，甚则影响肺之敷布，四妙丸由二妙散加味，在清利湿热同时加入川牛膝和薏苡仁，意在舒筋活络、补益筋骨[4]。对于因湿热上壅阳明经脉所致痿者，选用葛根芩连汤苦寒清利湿热，可免伤体内阴液[5]。

     伍师还指出，临床痿证可同时兼见两个或以上的类型，如脾虚湿热、阴虚挟瘀或湿热瘀阻等，故应灵活辨证，方随证加减，乃可起到桴鼓相应的效果。

   （收稿日期：2019年4月25日）