伍炳彩从肝论治不寐病

摘要: 伍炳彩将中医整体观念及辨证论治贯穿始终，伍老认为，凡辨病为不寐、辨证伴有肝脏所居之症，或伴肝经所循、肝脏所 主的器官有自觉与他觉症状，脉象属弦者，皆可考虑从肝论治。

关键词: 伍炳彩; 从肝论治; 不寐

著名的国医大师伍炳彩教授是江西中医药大学 附属医院的主任中医师、博士生导师。从事中医学 的基础教育及临床探索已 50 余年，对诊断及治疗 内、妇、儿科疾病均有丰富经验。师古而不泥古，尤 其擅长运用经典理论结合实际情况辨证论治。伍教 授从肝论治不寐症经验丰富，疗效明显。兹介绍其 经验如下。

1 不寐的病因病机探讨

《内经》理论认为，寤寐为营卫运行、卫气有规 律的行阴行阳，而论述不寐的基本病机在于营卫运 行失常、卫气不能规律的由阳入阴引起阴阳不和所 致。致使营卫失常、阴阳失和的因素可从以下四类 阐述: 一为邪客脏腑，《灵枢·邪客》言: “今厥气客 于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。 行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴 虚，故目不瞑。”五脏六腑有邪气停留，则卫气仅能 行于阳分就会造成阳气偏盛，而阳气偏盛则阳跷脉 气充塞，卫气不能入于阴分导致阴虚，阳盛阴衰，阴 阳失和所以人就不能正常闭目入睡了。二为营卫亏 少，《灵枢·营卫生会》言: “老人之不夜瞑者，何气 使然……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不 瞑。”营气衰退，故营卫运行失常，晚上也就睡不着 了。三为内伤机体，《素问·逆调论》言: “胃不和， 则卧不安，此之谓也。”《素问·阴阳应象大论》所 言: “暴怒伤阴，暴喜伤阳。”怒伤肝，喜伤心，胃中不 和及情志内伤机体引起脏腑的气血失调，从而影响 营卫的循行进而影响睡眠。四为体质关系，《灵枢 ·大惑论》言: “肠胃大，则卫气行留久……其肠胃 小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少 瞑焉。”肠胃较小，卫气行于阳分的时间比较长，所以睡眠也就比较少。

五脏皆可致不寐，现代医家在古代中医经典理 论基础上并结合自身临床探索的经验提出了不寐的 病因以精神刺激，情志变化为主。其中陆伟珍认 为睡眠与肝和心的关系最为密切，而滕晶认为失 眠的病因主要是情志内伤，病机为心神不安，肝脏是 起病源头，心为传变之所。而古代医家对不寐多见 于肝脏认识也颇多，阐述也较为详细。《普济本事 方·卷一》有云: “平人肝不受邪……今肝有邪，魂 不得归，是以卧则魂扬若离体也。”《医钞类编》中所 言: “肝不藏魂，故不寐，血不归肝，卧亦不安。”伍炳 彩教授在前人理论基础上通过长期临床观察研究也 认为不寐病多由于肝脏影响而从肝论治。

2 从肝论治不寐的理论依据

《黄帝内经太素·阴阳合》中云: “肝脏足厥阴 脉……通塞悲乐。”强调人的情志活动受肝的调节。 “肝主疏泄以调畅气血、调节情志、促进消化，肝主 藏血”已成为中医界的共识。正常的肝主疏泄功能 使气机顺畅以维持脏腑气血调达，五脏之情志则安 和。肝为刚脏，生理特性为喜条达而恶抑郁，如精神 刺激、情志抑郁不畅，可使肝失疏泄，气机失调，初为 肝气郁结，久则气郁化火，引动肝火上炎，可见气火 上冲之征象，如情绪急躁易怒，面红目赤等，火热内 灼，易耗伤阴血，使精血亏虚，肝失血养。或情志刺 激使肝主疏泄的功能失常，超过了肝自身的调节范 围，或肝血虚少，或先天禀赋不足致肝气不足，使肝 魂受伤，而失眠多梦，惊悸易醒。甚或出现幻觉。

古往今来对不寐的治法许多医家作了全面的研 究探讨，结合目前临床不寐病患的症状特点，总结出 不寐的病机主要体现在肝郁气滞和肝阴亏虚，临床 治疗中多采用疏肝解郁，调和阴阳，舒畅情志及补养 肝阴安神为治，以改善脏腑的生理功能而恢复气血 畅达、阴阳平和。对此许多近代医家有相同的见解。 曹氏所言，肝有邪，从而引动心神不安导致不寐; 肝气郁结进而相乘于脾，脾主运化水谷精微功能受 约以致气血生化之源不足，心神失于濡养，亦致不 寐，所以不寐之病多为肝气郁结，情志失调而来，方 药以逍遥散加减治疗多取得良效。徐明涟教授认为精神刺激是不寐的诱发因素，主因在情绪的改 变，由于肝主疏泄的生理功能可以正常调节情志，遂 从肝入手治疗此病症，自创的调肝五法可谓是一应 俱全: 清肝泻火安魂、疏肝调理气血安神、清化痰热 除烦、滋养肝血开郁、补肾调肝安神。

3 从肝论治不寐的辨证

以上论述从理论上说明了不寐与肝的关系，现 将伍教授临床从肝论治不寐病典型病案举例如下。

肝气郁结型: 聂某某，男，54 岁，2017 年 8 月 30 日就诊。主诉: 寐差，盗汗，两胁闷痛。自诉寐差，凌 晨 1、2 点易醒，后半夜难入睡，睡时易出汗，白天出 汗少，两胁闷痛，平时易疲劳，食纳皆可，无反酸、嗳 气、腹胀，心下不拒按，大便 1 天 1 次，干结，夜尿 1 次，晨尿色微黄，左腹股沟闷痛，舌质红，苔薄黄，脉 弦寸旺。B 超显示: 前列腺略微肥大。疏肝解郁，方 选丹栀逍遥散加减。处方: 丹皮、当归、白芍、柴胡、 茯苓、白术各 10g，焦栀仁、炙甘草、薄荷各 6g，生姜 3 片，煅牡蛎、浮小麦各 10g。10 剂。每日 1 剂，水 煎服 150mL，分早晚 2 次温服。服上方睡眠、盗汗好 转，两胁痛稍好转，守上方 10 剂，睡眠好，盗汗、胁痛 除。为巩固疗效继服 15 剂以善后。

肝血亏虚型: 赖某某，男，55 岁，2017 年 9 月 25 日就诊。主诉: 寐差，易醒，觉醒后难以再入睡，梦 多，眩晕耳鸣，乏力，面白无华，爪甲不容，纳食较差， 舌淡苔白，脉弦细。养血安神方选酸枣仁汤加减，处 方: 酸枣仁 15g，白术 10g，甘草 3g，知母、茯苓、川芎 各 6g。14 剂。每日 1 剂，水煎服 150mL，分早晚 2 次温服。服药后患者睡眠好转，夜间醒来次数减少， 嘱患者继服原方 14 剂以巩固疗效。

肝郁血虚型: 李某，女，30 岁，2017 年 9 月 10 日 就诊。主诉: 寐差，多梦，早醒，每于凌晨 3 点左右醒 后难以续睡，伴情绪低落，乏力，易怒，面色不华，乳 房胀痛，平素月经推迟，色淡，量少，舌质淡暗，苔薄 微黄，脉弦细。疏肝解郁方选丹栀逍遥散合酸枣仁 汤加减，养血安神。处方: 酸枣仁 15g，丹皮、当归、 白芍、柴胡、茯苓、川芎、熟地、白术各 10g，焦栀仁、 黄芪、炙甘草、薄荷各 6g，生姜 3 片。14 剂。每日 1 剂，水煎服 150mL，分早晚两次温服。服药后患者寐 差、情绪低落明显改善，每天可睡到 5 点醒来，乏力 缓解，面色渐华，舌淡红，苔薄白，脉弦细，嘱继续服 上方 7 剂巩固疗效。

按语: 以上 3 则病例皆以寐差为主诉，但兼症有 见两胁疼痛，腹股沟闷痛者，有见梦多，眩晕，乏力， 面白无华，爪甲不容者，有见乳房胀痛，乏力，易怒， 面色不华，月经推迟且色淡、量少者，3 例患者脉象 皆弦，但兼夹多种证型时脉象上也可有多种表现，如 脉弦细，脉弦数，脉弦滑，脉沉弦，脉弦涩等，从中医 基础理论体系的脏腑辨证来探讨，患者辨病部位主 要在肝，病性多有实证、虚证和虚实夹杂，而伍炳彩 教授在治疗此类失眠时则强调从调肝入手，兼顾他 脏，抓住其主要辨证要点，并结合舌脉进行鉴别，辨 证此类疾患要点必见弦脉，在针对不同情况时结合应用疏肝、清肝、平肝、补肝、 养肝等方法，灵活辨证立法用方，随症加减，疗效显 著。

注：本文已于2019年8月发表于《江西中医药大学学报》