注：本文已于1980年4月发表于江西中医药

略论《金匮》肺胀与风水的关系

江西中医学院   伍炳彩

《金匮》有关肺胀与风水的论述，见于《肺痿肺痈咳嗽上气篇》与《水气病篇》。现将二者的病因、关系及其治疗方法讨论如下。

一、肺胀与风水的病因

肺胀为病名，内经早有记载。从《内经》与《金匮》的论述可以看出，咳嗽上气是肺胀主要症状。关于本病的病因，从《肺痿肺痈咳嗽上气篇》的有关条文来看，大多是内有水饮，外为时气触发而成。如该篇云：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”；“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”；“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”；“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”。这些条文虽简单，但结合其方剂药物组成就可看出，其中射干麻黄汤证，为内有水饮，外有寒邪，内外俱寒之证；厚朴麻黄汤证、小青龙加石膏汤证，俱属外有寒邪，内有饮邪郁热，但前者表寒较轻，里饮郁热较甚，后者表寒较重，而里饮郁热较轻。至于越婢加半夏汤证，是里饮挟热较重之证。

风水亦系病名。内经早就有“面肿曰风，足肿曰水，风水相搏，面目悉肿”的记载。而《金匮》描述其症状为：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。”并详细观察了在风水的病程中，由于疾病的阶段不同，可以出现脉浮洪、脉沉滑等不同的临床表现。关于本病的病因，《金匮、水气篇》说：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。”寸口脉沉滑是水的象征，所以下面接着说中有水气。面目肿大，有热，是水与风合，所以名曰风水。又说：“太阳病，脉浮紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出则愈，此为风水”。从仲景的这些论述来看，风水的形成，是风邪与水湿相合为病。清代王旭高在前人经验的基础上，进一步指出了风水的病因病机为：“在外之风邪与在里之水湿合而为病也”，这就把风水与一般的风寒感冒区别开来，在表的风邪是外因，在里的水湿为内因。外邪与内湿互结，太阳经腑并病，营卫不利，导致气化和水液运行失常，这是风水的病因病机。

二、肺胀与风水的转化

如前所述，肺胀以咳嗽上气为主要症状，而风水则以脉浮，外证骨节疼病、恶风为主要临床表现。乍一看来，肺胀与风水是两个毫不相关的病，但实际不然。《金匮、肺痿肺痈咳嗽上气篇》云：“上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”。《水气篇》云：“咳而喘，不渴者，此属脾胀（注家作肺胀)，其状如肿，发汗则愈”。这两条明确的指出了肺胀的主证、发展趋势及治疗大法。所不同的是前条“喘而躁”为有郁热：后条“咳而喘，不渴”为无郁热罢了。但二者的发展趋势及治疗大法是相同的，亦即均可转为风水，都可用发汗的方法治疗。

肺胀为什么可以转化为风水？这是必须首先明确的问题。所谓肺胀转为风水，这里的肺胀，大都是属于风寒外束、水饮内停、肺失宣肃、邪气内闭所引起。肺气胀满，气机不利，故烦躁而喘。肺为水之上源，水气溢于肌表，可以转为风水浮肿的证候。由此说明，肺胀之“转成风水，是指外寒内饮而引起的肺胀。当然，内有饮邪，外为风热之邪所诱发，饮热互结的肺胀，亦可转变为风水。所以，肺胀转成风水的条件，其一，必须是内有停饮，外为时邪所发的肺胀，其二，必须是外邪影响到肺，肺为水之上源，从而不能通调水道，下输膀胱。只有具备第一个条件，肺胀才有转成风水的物质基础，因风水的病因为在外之风邪与在里之水湿合而为病，而肺胀的或因总与停饮有关，痰饮水湿同源异流，故内有停饮之肺胀为外邪所诱发可转成风水。正由于肺胀是内饮为外邪所诱发而引起，故可用发汗的方法治疗，使水饮与外邪从汗而解，如此则肺气得以通畅，逆者得以下降，故曰：“发汗即愈”。为什么要具备第二个条件呢？因肺胀不一定都转成风水，只有外邪壅塞于肺，影响到肺的通调功能，才能聚水而成水肿。故从某种意义上说，肺胀之能否转成风水，外邪影响到肺，使肺不能通调水道，下输膀胱是极为重要的。

从临床上看，肺胀不但可转成风水，而风水则往往兼有咳而上气的临床表现，这是应予明确的。

三、肺胀与风水的治法

如前所述，肺胀可以转化为风水，而风水亦有时兼有咳而上气的症状，这种论述在临床上有很大的意义。这个论述，从病理的角度揭示了疾病内在的转变，这不但在预防风水的发生方面有重大意义，而且因为二者的病因病机有相似之处，故其治疗方法亦相一致，所谓“异病同治”，因此极大地扩大了风水的治疗方法。也就是说，治疗外邪内饮肺胀的方剂，均可借用于治疗风水。如前述的射干麻黄汤、小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤等。推而广之，《伤寒论》的小青龙汤也可以用于风水的治疗。一般来说，内寒外饮，证见起病急，初起出现恶寒发热、寒重热轻的表证，浮肿，颜面先肿，腰以上为甚，无汗，喘咳不得平卧，喉中有水鸡声、咯稀痰，口渴而不欲饮，腹胀尿少、苔白脉浮弦，治宜解表化饮、宣肺利水，可选用小青龙汤。兼现烦躁，则用小青龙加石膏汤；表证减轻，咳喘未平，可用射干麻黄汤。若为外寒内饮兼有里热，证见全身浮肿，咳逆喘息，或渴或不渴，恶风，有汗或无汗，有大热或无大热，苔白或黄，舌正，脉浮偏大，则应宣肺解表，清热利尿，可用越婢汤，痰多呕吐则用越婢加半夏汤。为说明这一问题，兹举例说明如下：

例一：喻××、女、67岁  78年5月24日初诊

既往经常颜面轻度浮肿，未予介意，近一周浮肿明显加剧，伴恶风，一身骨节疼痛，某医院化验小便为：蛋白（+++），白血球(+)，红血球（++)，上皮细胞少许，细胞管型O-1，血压180/90毫米汞柱，诊断为“慢性肾炎急性发作”服双克及中药治疗，疗效不显，浮肿加剧而就诊。就诊时诉，颜面先肿，眼胞肿甚难以张目，声哑、喉痛，伴有鼻塞流清涕，口渴欲冷饮，心中灼热，胸闷腹胀，进食饮水即吐，小便有热感，色浑，苔白舌红，脉两寸浮余软。病属风水，拟越婢加半夏汤加减：

麻黄9克  生石膏9克  炙甘草4.5克  生姜3片  土茯苓12克  葫芦壳12克  大枣5枚  法夏9克  防己9克  二剂 每日一剂、药后避风。

78年5月26日二诊：浮肿明显消退，两眼能睁开，精神显著好转，能下床活动，不呕，声哑大减，喉不痛，口中吐白痰，不渴，小便深黄，仍有热感，苔白舌红，脉寸浮尺沉。效不更方，原方再进三剂。

78年5月30日三诊：面目及全身浮肿基本消退，纳差，一身骨节疼痛，大便前两日泻，日2-3次，无腹痛里急后重感，小便稍热，口不渴，苔白舌正，脉弦两寸浮。里热已清，而风邪挟湿稽留于表，拟麻黄杏仁薏苡甘草汤加减化裁；

麻黄9克  杏仁9克  薏仁15克  生甘草6克  防己9克  土茯苓12克  鱼腥草9克  葫芦壳9克  五剂，每日一剂。

78年6月3日四诊：浮肿已不明显，自觉症状除一身稍感疼重外，余无不适。小便化验除红血球减少外，其余无明显进步。自觉小便无热感，色黄、苔白、舌正，脉寸浮，嘱原方再进五剂。

以后患者曾来诊三次，因病情逐渐好转，脉两寸仍浮，所以一直坚持用上方治疗，直至7月7日，共服14剂，诸症消失而停药。小便化验：蛋白（±)，白血球3-5，红血球O-3，上皮细胞1-4，血压140/80mmHg。

按：《金匮》云：“咳而上气，此为肺胀。其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”说明越婢加半夏汤是治肺胀的方剂。今患者系风水重证，病初属外寒内饮，兼有里热，故用越婢加半夏汤化裁，浮肿迅速消退，里热证消失，一般情况明显好转，从这里可以看出，只要病因病机同属外寒里饮兼有里热，虽病表现有肺胀或风水的不同，但治疗方法是相同的，亦即异病可以同治。

例二：吴××、女、54岁，67年3月21日初诊。

素有哮喘，受寒即发，近因天气变化，自觉形寒怕冷，鼻流清涕，咳嗽痰稀，颜面浮肿，喉中水鸡声，口不渴无汗，小便化验：蛋白（+)，红血球0-3，颗粒管型0-2，苔白舌淡，脉浮。证属外寒内饮，拟小青龙汤加减：

麻黄9克  细辛3克  干姜4.5克  五味子4.5克  法夏4.5克  白芍9克  桂枝4.5克  甘草4.5克  大腹皮9克  三剂，每日一剂。

67年3月24日二诊：咳喘好转，浮肿畏寒减轻，脉舌同上，原方再进三剂。

67年3月28日三诊：畏寒消失，浮肿不明显，咳喘继减，入夜喉中仍有水鸡声，苔白，舌淡，脉浮。改用射干麻黄汤：

麻黄9克  射干9克  法夏9克  细辛3克  五味子4.5克  生姜3片  紫苑9克  款冬花9克  大枣5枚（剥)  大腹皮9克

上方连服十二剂，喘咳除，无寒热，脉浮见平，小便化验除蛋白痕迹外，余无改变。

按：痰饮与水气同源异流，它们之间联系密切。《金匮》云：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”指出了肺胀可发展为风水。本患者素有哮喘宿疾，此次发病不但有咳喘现象，而且还有颜面浮肿，是肺胀兼有风水之候，脉证合参，属外寒内饮，故先用解表化饮的小青龙汤加减，咳喘减而浮肿消，次用射干麻黄汤加减，诸症消失，化验检查也基本正常。足见《金匮》有关肺胀转为风水之论信而可征，符合临床实际。