姓名：李义根     性别：男      出生日期：1980-05-14

就诊日期：2022-10-11

主诉：反复大便稀溏3年余

现病史：3年前，患者无明显诱因出现大便稀溏，伴腹痛腹胀，无发热黄疸，无呕血黑便，自行服药后症状缓解，期间常因情绪、进食油腻诱发上述症状，患者未予重视，未经系统治疗，现为求中医药治疗于我院就诊，现症见：大便稀溏，不成形，2-3次/日，伴腹痛，泻后痛减，尿道口灼热感，无发热黄疸，无呕血黑便，无尿痛尿急，舌红苔薄黄腻，脉沉弦。

既往史：既往体健。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃   P：74次/分   R：19次/分    BP：108/72mmHg

辅助检查：2022-10-12尿液分析：隐血+3  红细胞202.80个/ul  细菌计数340.0个/ul。2022-10-12血脂：甘油三脂3.47mmol/L  尿酸449 mmol/L。肝功、肾功、血糖未见明显异常。

辩证要点：辨轻重，辨缓急，辨寒热，辨虚实。

中医诊断：泄泻病 肝郁脾虚证

西医诊断：腹泻

治则治法：抑肝扶脾，健脾化湿

中医治疗方案：

处方：赶黄草5g     茵    陈30g    金钱草20g   鸡内金20g

威灵仙20g    王不留行10g    防  风10g   白  芍10g

白  术10g    乌    梅10g    山  药10g   薏苡仁10g

用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。

按语：本案属脾胃病范畴，病位在胃肠，患者病程长，发病缓，常因情绪因素诱发，抑郁恼怒，易至肝失调达，肝气郁结，横逆克脾，或忧思伤脾，致脾失健运，水湿不化，结合患者舌脉，兼有湿热象，方用痛泻要方，加赶黄草、茵陈、金钱草清热利湿，患者病程长以王不留行活血化瘀，乌梅涩肠止泻。

专家评语：《景岳全书》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃”，久泻根本病机为脾胃虚弱，辨治以健脾化湿理气为主，佐以清利、固涩为基本治法，强调“利小便实大便”，气机升降，通涩相济，治疗顽泻应沉着守方，重用药物如：白术、茯苓、薏苡仁，善用活血化瘀法。