姓名：涂红莲     性别：女      出生日期：1978-02-22

就诊日期：2022-10-20

主诉：反复胃脘部疼痛伴反酸烧心半年，加重2天。

现病史：患者源于半年前无明显诱因出现胃脘部疼痛不适，伴反酸烧心，矢气多，大便稀溏，曾在当地医院行胃镜示：非萎缩性胃炎伴胆汁反流，经治疗（具体用药不详），症状有所缓解，但时有反复。2天前患者无明显诱因感上述症状再发并加重，为求中西医结合治疗，遂于今日前来我院门诊就诊。症见：胃脘部疼痛不适，伴反酸烧心，矢气多，大便稀溏，无恶心呕吐，纳差，小便可，舌暗红，苔白，脉涩。

既往史：既往体健。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃   P：74次/分   R：19次/分    BP：108/72mmHg

辅助检查：无。

辩证要点：首辩疾病，次辩阴阳、虚实、寒热。

中医诊断：胃脘痛  气滞血瘀证

西医诊断：胆汁反流性胃炎

治则治法：行气活血止痛

中医治疗方案：

处方：延胡索 30g    川楝子 10g   蒲公英 20g   乌贼骨 20g  

苏  梗 10g    丁  香 5g    荞麦花粉 3g   枳  实 10g

      厚  朴 20g    法半夏 10g   砂仁 10g      神  曲 20g  

     炙甘草 6  

用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。

按语：胆汁反流性胃炎中医属于“胃脘痛”范畴，可分为湿热中阻、寒湿阻滞、气滞血瘀、脾虚湿阻等证型，治疗上多在辩证论治的基础上加用制酸止痛、生肌敛疮、和胃降逆的中药，如蒲公英、海螵蛸、浙贝母、瓦楞子、煅牡蛎、白芨、黄芪、三七、半夏、丁香等，西医治疗多采用PPI联合胃动力药物、中和胆汁的药物以迅速缓解症状。本病中医重在调理，通过益气健脾、清利湿热从而达到标本兼治的目的。

专家评语：病历书写规范，分析较全面。胆汁反流性胃炎患者多存在胃肠动力不足或紊乱，治疗上不仅要通过中和胆汁、制酸止痛，还需要健脾益胃、改善胃肠动力，生肌敛疮以修复黏膜损伤。本例患者中医辩证为气滞血瘀证，在治疗上多采用行气活血止痛之类的药物并酌加蒲公英、乌贼骨以清利湿热止痛。