姓名：刘胜伟    性别：男      出生日期：1984-07-01

就诊日期：2022-10-23

主诉：反复上腹部胀满不适8月余。

现病史：患者源于8月前无明显诱因出现上腹部胀满不适，伴恶心干呕，食用油腻食物后尤甚，曾在当地医院就诊，行腹部B超示：胆囊息肉样结石，未予处理，症状无明显缓解，且逐渐加重，遂于1月前前往南大一附院就诊，行腹部B超示：胆囊结石，胆囊息肉，经治疗（具体用药不详），症状无明显缓解，为求进一步诊治，遂于今日来我院门诊就诊。症见：神清，精神欠佳，上腹部胀满不适，伴恶心干呕，食用油腻食物后尤甚，无反酸烧心，无腹痛，大便秘结，纳差，小便可，舌红，苔黄，脉滑。

既往史：既往有直肠炎病史1年，控制情况不详。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃   P：74次/分   R：19次/分    BP：108/72mmHg

辅助检查：2022-10-02南大二附院腹部B超示：胆囊息肉，胆囊结石。

辩证要点：首辩疾病，次辩阴阳、虚实、寒热。

中医诊断：胆胀病 湿热蕴结证

西医诊断：胆囊息肉

治则治法：清利湿热

中医治疗方案：

处方： 赶黄草5g    茵  陈30g    白  术10g    茯  苓30g

香  附10g  郁  金10g    金钱草30g    广木香10g

皂角刺10g  当  归10g    川  芎10g    甘  草6g

蒲公英20g  乌贼骨20g

用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。

西医治疗方案：熊去氧胆酸胶囊  250mg  2次/日

按语：胆囊息肉为常见的胆道疾病，一般临床症状多不明显，一般单发的、直径小于10mm的、临床无明显不适的患者，多采用动态监测、条畅情志、调整饮食，如多发的、直径大于10mm、临床症状明显的患者建议外科手术治疗。本病有一定的癌变率，患者需定期随访、观察，必要时予以外科手术治疗。中医治疗本病效果较好，临床多采用疏肝利胆、清利湿热、健脾祛湿等药物。

专家评语：病历书写详细，分析到位。胆囊息肉属于“胆胀、胁痛”的范畴，中医可辩证分为湿热蕴结、肝郁脾虚、、阴虚火旺、气血瘀滞等证型，治疗上多予以辩证治疗，酌情添加茵陈、赶黄草、皂角刺、浙贝母、蒲公英、香附、郁金等清热散结、疏利肝胆的药物，本病需结合条畅情志、适当运动，并定期复查，必要时可考虑外科手术治疗。