姓名：熊汉平     性别：男      出生日期：1975-06-16

就诊日期：2022-10-16

主诉：发现乙肝后肝硬化病史1年。

现病史：患者既往有乙肝病史10年，未规律体检，病史控制不详。1年前患者因肝区不适遂前往当地医院就诊，诊断为“肝炎后肝硬化，并予以替诺福韦抗病毒治疗，经治疗，患者症状控制可。患者现稍乏力，纳差，为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，行肝功能、HBV-DNA、甲胎蛋白、癌胚抗原未见明显异常，CA19-9:101.86U/ml，肝弹性：11.8KPa，腹部B超示：肝硬化。症见：患者现稍乏力，纳差，偶厌食油腻，肝区稍不适，无恶心呕吐，小便可，舌暗红，苔白，脉涩。

既往史：既往有乙肝病史10年，未规律体检，控制不详，发现肝炎后肝硬化1年。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃   P：74次/分   R：19次/分    BP：108/72mmHg

辅助检查：我院2022-10-15：肝功能、HBV-DNA、甲胎蛋白、癌胚抗原未见明显异常，CA19-9:101.86U/ml。我院2022-10-15肝弹性：11.8KPa，腹部B超示：肝硬化。

辩证要点：首辩疾病，次辩阴阳、虚实、寒热。

中医诊断：肝积 气滞血瘀证

西医诊断：肝炎后肝硬化

治则治法：行气活血、消积散结

中医治疗方案：

处方：鳖  甲 20g   柴  胡 10g   赶黄草 5g   茵  陈 30g  

      山慈菇 20g   藤梨根 10g   赤  芍 20g  当  归 10g  

      丹  参 30g   鸡骨草 10g   郁  金 10g  香  附 10g  

      谷  芽 10g   炒麦芽 10g

用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。

西医治疗方案：富马酸替诺福韦酯  300mg  1次/日、肝爽颗粒 1# 3次/日

按语：此患者西医诊断为“肝炎后肝硬化”，中医诊断为：肝积病，结合患者症状、体征及四诊特点，诊断为气滞血瘀证，治疗上在活血祛瘀的基础上加用清利湿热、散结消积的药物，如茵陈、赶黄草、鸡骨草、鳖甲等药物，本病不可逆，但抗病毒联合中药对症治疗可延缓病情，嘱患者规律服药，定期复查，舒畅情志，改善生活饮食习惯。

专家评语：病历分析合理。肝积病为“肝着”病的进一步发展，临床预后欠佳，治疗上多采用中西医结合的办法，西医针对病因进行阻断及处理，中医根据辩证论治的方法选用对症的方药，并在此基础上加用鳖甲、柴胡、丹参、莪术、三棱、茵陈等破血散结、清理湿热的药物，常可收获满意疗效。