姓名：陈强     性别：男      出生日期：1977-06-15

就诊日期：2022-11-20

主诉：发现胆囊结石6天。

现病史：6天前，患者无明显诱因出现上腹部疼痛，于九零八医院就诊，行CT全腹部平扫示：1、肝左叶胆管扩张，建议进一步检查；2、胆囊结石。MR肝胆胰脾平扫+增强示：1、胆囊多发结石并胆囊炎；2、左肝内胆管结石伴胆管扩张。现患者为求中西医结合治疗于我院就诊，现症见：上腹部疼痛，呈阵发性胀痛，大便干结，无发热黄疸，无呕血便血，无头昏头痛，小便调，舌红苔黄腻，脉弦数。

既往史：既往体健。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃   P：70次/分   R：20次/分    BP：120/72mmHg

辅助检查：GGT：107U/L；同型半胱氨酸升高。2022-11-16 九零八医院CT全腹部平扫示：1、肝左叶胆管扩张，建议进一步检查；2、胆囊结石。2022-11-17 MR肝胆胰脾平扫+增强示：1、胆囊多发结石并胆囊炎；2、左肝内胆管结石伴胆管扩张。

辩证要点：辨虚实，辨寒热。

中医诊断：腹痛 湿热证

西医诊断：胆囊结石并胆囊炎

治则治法：清热利湿

中医治疗方案：

处方：柴  胡10g   黄  芩10g   法半夏10g   虎  杖20g

      皂角刺20g   浙贝母20g   猫抓草20g   郁  金15g

赶黄草5g    威灵仙15g   薏苡仁20g   谷  芽15g

麦  芽15g   鸡内金20g   炙甘草5g    地丁草20g

用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。

西医治疗方案：熊去氧胆酸胶囊    250mg  1次/日

按语：本案系腹痛，属脾胃肝胆病范畴，患者发病急，病程短，辨为实证，结合患者大便干结及舌脉辨证为湿热壅滞，湿热内蕴，腑气不同，不通则痛。柴胡、黄芩配伍清热泻火，疏肝解郁，透邪出表，调和表里。

专家评语：腹痛发病过程中病机变化复杂，往往互为因果，互相转化，互相兼夹，气血不足多夹杂气滞血瘀，或脾胃虚弱与肝胆湿热互见，多为虚实夹杂证。寒痛缠绵发作，可以郁而化热，热痛日久不愈，可以转化为寒，成为寒热交错之证。