姓名：范秀华     性别：女      出生日期：1936-07-08

就诊日期：2022-08-21

主诉：发现胆囊恶性肿瘤10天。

现病史：患者3年前因偶感腹部胀痛不适前往当地医院就诊，诊断为胆囊结石，未予外科处理。10天前患者感腹部胀痛不适加重，延及后背，遂前往江西省人民医院就诊，行腹部MR示：1.胆囊底部占位，考虑胆囊癌并胆囊炎，腹膜后淋巴结转移，胆囊多发结石，肿瘤系列示：甲胎蛋白25.5ng/ml，CA19-9：81.4U/ml,考虑患者年龄较大且肿瘤存在腹膜后淋巴结转移，未予外科手术治疗，经抗肿瘤、营养支持等对症治疗，症状无明显缓解。为求中西医结合治疗，遂来我院门诊就诊。症见：神清，精神欠佳，腹部胀痛不适，延及后背，口干口苦，纳食尚可，无恶心呕吐，无发热恶寒，夜寐可，二便调，舌红，苔黄腻，脉沉缓。

既往史：既往有胆囊结石多年。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.2℃   P：78次/分   R：20次/分    BP：128/72mmHg

辅助检查：2022-08-13江西省人民医院肿瘤系列示：甲胎蛋白25.5ng/ml，CA19-9：81.4U/ml。

2022-08-13江西省人民医院腹部MR示：1.胆囊底部占位，考虑胆囊癌并胆囊炎，腹膜后淋巴结转移，胆囊多发结石。

辩证要点：首辩疾病，次辩阴阳、虚实、寒热。

中医诊断：胆癌 湿热毒蕴证

西医诊断：胆囊恶性肿瘤

治则治法：清热利湿、解毒散结。

中医治疗方案：

处方：赶黄草 5g     柴  胡 10g     茯  苓 10g    法半夏 10g

枳  壳 10g    郁  金 10g     香  附 10g    茵  陈 30g  

赤  芍 20g    红  花 10g     山慈菇 20g    半支莲 15g  

谷  芽 10g    生  姜 10g     山  楂 20g  

      用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。

按语：胆管癌系癌中之王，进展较快，一般B超较难发现，早期临床症状多不明显，部分患者具有胆囊结石病史，结石长期刺激胆囊壁，胆囊壁长期水肿、发炎，久之则胆囊壁细胞异常增生、修复，出现癌变。一般发现是多为晚期，中位生存起期多不足1年。一般中药治疗以化痰祛湿、清热解毒散结为主，可获得较好疗效。

专家评语：医案整理仔细，分析到位。一般临床如果发现胆囊结石，且为多发或者直径较大，长期反复发作者，建议外科手术治疗。如已经散失手术机会，则以内科对症保守治疗为主，中医多以清理湿热的茵陈、郁金配伍行气、解毒散结的贝母、半枝莲、山慈菇等药物治疗。，改善患者生存质量。