姓名：赵刚华     性别：男      出生日期：1985-07-02

就诊日期：2022-11-13

主诉：乙肝标志物阳性史十余年。

现病史：乙肝标志物阳性史十余年，期间间断治疗，现患者为求中西医结合治疗于我院就诊，目前患者无特殊不适，乙肝定量PCR4.24*10^5IU/ML，肝功能 ALT、AST轻度升高，ALT 91U/L. AST 57U/L，肺部小结节，动态复查无变大，彩超肝硬度示8.3；脂肪肝。偶有两胁胀痛不适，大小便正常，纳可，夜寐可，舌淡红，苔微黄，脉弦。

既往史：既往有饮酒史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃   P：74次/分   R：19次/分    BP：108/72mmHg

辅助检查：乙肝定量PCR4.24*10^5IU/ML，肝功能 ALT、AST轻度升高，ALT 91U/L. AST 57U/L。肺部小结节，动态复查无变大，彩超肝硬度示8.3；脂肪肝。

辩证要点：辨气血、虚实

中医诊断：肝着  湿热证

西医诊断：慢性肝炎

治则治法：清热利湿，理气活血

中医治疗方案：

处方：赶黄草5g    茵  陈30g    白  术10g    茯  苓20g

香  附10g   郁  金10g    白  芍10g    炙甘草5g

玫瑰花10g   合欢花10g    红  曲6g     荷  叶20g

丹  参20g   红  花10g

      用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。

西医治疗方案：双环醇片  25mg  3次/日

按语：本案属肝胆病范畴，患者偶有两胁胀痛不适，结合舌淡红，苔微黄，脉弦，辨证为湿热证兼气滞，根据“通则不痛”、“荣则不痛”的原则，以清热利湿之赶黄草、茵陈加疏肝行气之香附、郁金、玫瑰花、合欢花，白术、茯苓健脾化湿，考虑患者病程长，以丹参、红花活血化瘀。

专家评语：实证以祛邪疏通为主，采用理气、活血、清热、利湿之法，亦可多发并用，以达祛邪、疏通肝胆气机之效，注意清热、利湿、通腑药的应用需要根据患者体质强弱、病情轻重及所处阶段灵活裁定。虚证以揉肝扶正为主，灵活运用止痛药，如疏肝泄热，活血止痛之金铃子散、滋阴揉肝、缓急止痛之芍药甘草汤。