胃痞（慢性萎缩性胃炎）诊疗方案

（何晓晖名医工作室试行）

一、病名

西医病名：慢性萎缩性胃炎

中医病名：胃痞

二、定义

慢性萎缩性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis CAG）是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮受到反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生或异型增生的一种慢性胃部疾病。本病可归属于中医“胃痞”“痞满”“胃痛”等病范畴。

三、诊断依据

   胃镜诊断：黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱壁变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。内镜下有两种类型：即单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生。单纯萎缩性胃炎主要表现为點膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，血管显露；萎缩性胃炎伴增生主要表现为黏膜呈颗粒状或结节状。

   病理诊断：病理活检示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，而不管活检标本的萎缩块数和程度。根据CAG病理组织学特点，将不同变量分为主要变量和次要变量。主要变量包括萎缩、肠化、异型增生，次要变量包括慢性炎症、活动性和幽门螺杆菌。参考我国标准与悉尼直观模拟评分法对各变量以分级赋分，各变量均分为“无”、“轻度”、“中度”、“重度”四级。

四、辨证要点

1.辨虚实：实证可见痞满能食，痞满持续不减，按之满甚，大便多秘。应进一步区分外邪入里、饮食停滞、痰湿内阻、肝郁气滞之不同。虚证可见痞满不能食，或食少不化，痞满时减，喜揉喜按，大便多溏。

2．辨寒热： 寒证痞满势缓，胃中寒冷，得热则舒，口淡不渴，大便稀溏，舌质淡，苔白，脉沉紧。热证痞满急迫，胃中灼热，渴喜热饮，大便干，舌质红，苔黄，脉数。两者症状兼见为寒热夹杂证。

3.辨轻重：一般认为萎缩性胃炎为胃癌前病变。老年人、轻中度萎缩、不伴有肠化和异型增生病情较轻。中青年人、重度萎缩、伴中重度肠化、伴异型增生者病情较重，要高度重视，积极治疗，定期复查。

五、证候分类

根据中华中医药学会脾胃病分会《常见脾胃病中医共识意见》和我们临床观察，多见以 下8个证型：

1.肝郁气滞证：脘腹不舒，痞塞满闷，胸胁胀满，嗳气则舒。心烦易怒，时作太息，常因情志因素而加重。舌苔薄白，脉弦。

2.肝胃郁热证：胃脘嘈杂不适或灼热，心烦易怒，反酸，口干、口苦，大便干结，舌质红苔黄。脉弦或数。

3.脾胃虚弱证（脾胃虚寒证）：脘腹痞塞，胀满隐痛，喜温喜按。不知饥，不欲食，食后脘闷，体倦乏力，气短懒言，大便稀溏。舌质胖淡，苔白，脉细弱。脾胃虚寒证寒象更明显。

4.脾胃湿热证：胃脘痞胀或疼痛，纳呆食少，或恶心欲吐，或胃脘灼热，口苦口臭，大便粘滞或稀溏。舌质红，苔黄腻。脉滑数。

5.胃阴不足证：胃脘痞闷不适或灼热，饥不欲食或嘈杂，食少。口干，大便干燥，形体消瘦。舌红少津，苔少。脉细数。

6．气阴两虚证：胃脘灼热，或食则胀闷，或易饥嘈杂，神疲乏力，气短，消瘦，大便干结，口干，舌胖色偏红，苔少而干，脉细弱或数。

7.胃络血瘀证：胃脘痞满，胃痛拒按，痛有定处，面色暗滞，或解黑便。舌质暗红或有瘀点、瘀斑。脉细涩。

8.寒热错杂证：胃脘痞满，灼热隐痛，食后不适，喜热食，口苦，大便时结时溏，神疲怕冷。舌质淡红，苔黄白相兼或腻，脉细弦或滑。

六、临床治疗

1.一般治疗

中西医均主张饮食有节，不宜过饱过饥，食宜清淡，勿恣食生冷肥甘，力戒烟酒，忌喝浓茶，以免损伤脾胃，滞气酿痰。调节情志，保持心情愉快，避免精神刺激，以免气机郁滞。起居有常，预防风寒、湿热之邪侵袭。适当参加体育锻炼，如太极拳、太极剑、慢跑等运动，量力而行，以增强体质，调畅气机。

2.三步论治：

       第一步：舍病从证，辨证除症

本病治疗的第一阶段的重心是“辨证治标”。该阶段的治疗目标，一是解除病人的痛苦；二是增加病人的饮食而促进营养的摄入；三是改善全身的衰弱状态；四是增强病人治愈的信心。在该治疗阶段中，不为病所拘，而是根据患者临床症状的差异及轻重之不同，辨证施治，同病异治，以求较快缓解临床症状。时间一般为1-2月。常见8个证型的论治如下：

1.肝胃气滞证

治则：疏肝扶脾，理气和胃

方药：疏肝调胃汤（经验方）

柴胡 白芍 白术 当归 茯苓 枳壳 党参 半夏 木香 蒲公英 海螵蛸 夜交藤 麦芽 莱菔子

运用：肝胃不和证与情志不遂密切相关，故首先要进行情志的调节。热象明显者加黄连、黄芩；阴虚者加生地、北沙参；气虚明显者加黄芪；血虚明显者加熟地、首乌；寐差者加酸枣仁、百合等。

2.肝胃郁热证：

治则：清胃泄热，和胃安中

方药：清中调胃汤（经验方）

黄连 黄芩 大黄 蒲公英 半夏 吴茱萸 白芍 丹皮 北

沙参 海螵蛸 枳壳 莱菔子

运用：本方为苦寒之剂，非胃热甚者不宜用。因苦寒易伤脾胃，故不宜久服。药后大便溏泻者，大黄减量或去除；灼热甚者加用锡类散；疼痛甚者加川楝子、玄胡索；口干甚者加石斛、生地；泛酸严重者加瓦楞子。忌进辛热及炸烤食品。

3.脾胃虚弱（寒）证：

治则：温中和胃，健脾益气

方药：温中调胃汤（经验方）

黄芪 桂枝 白芍 半夏 干姜 党参 白术 茯苓 木香 黄连 仙灵脾 丹参 海螵蛸 炙甘草

运用：本方适应于中焦虚寒之证，胃热和阴虚者不宜。胃寒严重者加制附子；若兼血虚者加当归；疼痛剧烈者加玄胡索、五灵脂、蒲黄；吐酸重者加瓦楞子、浙贝母；脘腹胀闷者加枳壳、厚朴；纳呆者加谷芽、麦芽。同时要注意饮食的生活调节，忌食生冷，注意保暖。

4.脾胃湿热证：

治则：清热化湿，醒脾开胃。

方药：清化调胃汤

     黄连 厚朴 半夏 黄芩 芦根 石菖蒲 苍术 白术 茯苓 茵陈 田基黄 砂仁 莱菔子

运用：热重于湿，大便干结者加大黄；湿重于热，加车前子、薏苡仁；纳呆食少者加谷芽、麦芽；寐差者加酸枣仁、夜交藤；兼阴虚者加北沙参、天花粉；兼阳虚者加干姜、桂枝。因甘能生湿，故患者少食甘甜肥腻之物。

5.胃阴不足证：

治则：养阴润燥，益胃和中

方药：润中调胃汤（经验方）

麦冬、太子参 半夏 沙参 玉竹 石斛 桑寄生 白芍

山楂 白术 茯苓 蒲公英 枳壳 生甘草

运用：气虚明显者加黄芪；因阴虚而致火旺者加知母、丹皮；食少口干者加乌梅、谷麦芽；胃痛甚者加川楝子、玄胡索；寐差者加夜交藤、百合。胃为阳土，喜润恶燥，故不仅以药物养胃，更要注意饮食调养，多进润凉之品，如百合、银耳、木耳、山药、葛粉、莲子等，忌食辛热食物和炸烤食品。

6. 气阴两虚证：

治则：健脾益气，养阴益营

   方药： 健脾益营汤（经验方）

太子参 茯苓 白术 山药 薏苡仁 扁豆 山楂 葛根 百合 陈皮 谷芽 麦芽 大枣 甘草

运用：该方能健脾助运，又能补中益营，如能坚持服用疗效确切，应用时要注意3点：一是坚持较长的疗程；二是注意饮食的调节；三是在临床应用时应随症加减，针对萎缩性胃炎病机特点加一些清热、养阴、理气、化瘀之药。营属阴，营虚可发展为脾阴虚，如出现内热、内燥之症，可加养阴清热药物。

7.胃络血瘀证：

治则：理气活血，逐瘀散结

方药：逐瘀调胃汤（经验方）

柴胡 赤芍 枳壳 当归 丹参 紫参 五灵脂 蒲黄 黄芪 田七 鸡内金 刺猬皮 蒲公英 莱菔子

运用：气虚明显者加党参，血虚明显者加鸡血藤、何首乌；阴虚明显者加天花粉、北沙参；阳虚者加桂枝、干姜；疼痛剧烈者加玄胡索、九香虫；食少者加山楂、麦芽；寐差者加夜交藤、合欢花。本方证病理变化为慢性过程 故治疗时间也较长，必须坚持治疗，可先服煎剂，后服散剂或丸剂。

8.寒热错杂证：

治则：和胃健脾，平调中焦。

方药：和中调胃汤（经验方）

半夏 黄连 干姜 党参 黄芩 白术 茯苓 白芍 丹参 枳壳 吴茱萸 蒲公英 海螵蛸 莱菔子

运用：本方为平衡中焦之方，若胃脘痛明显者，加木香、玄胡索；脘腹胀闷甚者，加厚朴、大腹皮；胃脘冷痛者，加桂枝、制附子；大便干结者，加大黄、虎杖；大便溏薄者，加山药、扁豆；泛酸明显者，加瓦楞子、浙贝母；嗳气明显者，加旋复花、代赭石。

第二步：病证结合 ，标本同治

通过第一阶段的治疗，患者大部分症状得到缓解，基本消除了“癌变”的恐惧心理，治疗信心得以增强。此时进入第二治疗阶段，即“病证同治”。其治疗目的一是进一步巩固第一阶段疗效，彻底去除临床症状；二是针对CAG本质，改善病理状态。本阶段将CAG的“病”和临床所见的“证”结合起来，既抓住该阶段病机变化的主要矛盾（证），又顾及CAG的基本病理变化（病），使证得以消除，病得以改善。该阶段用药要点是谨守病机，一方面依据辨证用药，另一方面针对CAG的基本病理变化用药，如益气养阴、活血化瘀、清热化毒、养胃护膜等。此步为过渡性治疗阶段，时间一般为１个月左右。

第三阶段：无证从病，逆转病机

经过前两阶段的治疗，绝大部分病人的症状得以消除，处于无证可辨状态，此时，无证从病，从两个方面入手治疗。一是根据CAG的基本病理变化展开治疗，冀逆转病机，促进萎缩黏膜得到恢复；二是结合病人体质，从整体进行调治，促进全身衰弱状态全面康复。CAG以胃腺萎缩、黏膜变薄、胃酸减少为其主要病理特点，且多有幽门螺杆菌感染及胃黏膜血液循环障碍，常伴有肠上皮化生或异型增生，部分病人发生癌变。根据临床资料分析，本病的中医病理机制是正虚邪实，正虚主要是脾胃虚弱、气阴两亏；邪实主要有热蕴、气滞、血瘀、湿阻等。据此，本阶段治疗采用健脾益气、养阴益胃、清热解毒、理气化湿、化瘀抗化等法，以逆转萎缩的胃黏膜腺体，改善病灶处血液运行，消除炎性细胞浸润，促进病理性组织向正常方向转化。

此阶段辨病论治，以经验方扶正抗化汤（双蒲散）为主方治疗。

   扶正抗化汤(双蒲散)

组成：蒲公英 蒲黄 太子参 黄芪 石斛 凤凰衣 黄连 白花蛇舌草 石见穿 土茯苓 五灵脂 王不留行 穿山甲 刺猬皮 鸡内金 枳壳

功效：清化热毒，益气养胃，抗化防癌

主治：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、肠上皮异型增生等癌前病变者。

运用：本方为丸剂或散剂。用温开水调成稀糊状吞服，1日2次，一次6克。或用颗粒剂替代。服药时间以空腹或睡前为佳，药后半小时内不能饮水和进食，以便药物充分与胃黏膜接触而更好发挥药效。由于肠化的发生和逆转都是慢性过程，故疗程较长，一般为3～6个月。

七、中医特色治疗

1、电针灸治疗：常规消毒局部皮肤,将毫针刺入相应穴位到一定深度,加电,取低频疏密波,以患者耐受为度,30min后将针取出。点燃艾条,在相应穴位施以温和灸,以局部皮肤出现红晕为度。常取上、中、下脘、足三里、天枢等穴位。

2、穴位埋线：常选定上、中、下脘、足三里、天枢等穴位用甲紫作以标记,按照常规皮肤消毒后,术者戴手套、铺洞巾,镊取1段1～2cm的已消毒的羊肠线,放置在埋线针管前端,然后接针芯,左手固定穴位皮肤,右手持针刺入到所需深度，当出现针感后,边推针芯,边退针管,将羊肠线埋植在穴位皮下组织或肌层内,针孔处覆盖消毒纱布或创可贴贴敷。

3、隔药神灯照射，取上、中、下脘穴，气滞用广木香20g，寒证用丁香10g研末纱布包，置于该穴用神灯照半小时。

4、穴位贴敷：清洁皮肤后常选取足三里、胃俞、中脘、脾俞、肝俞、三阴交、内关、太冲、天枢、气海等穴位贴上敷贴，4小时后摘除。

八、疗效评定标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中药新药临床研究指导原则》

1.临床治愈：胃脘部痞塞、胀满或胀痛不适等临床症状、体征消失，胃镜和病理检查恢复正常。

2.好转：胃脘部痞塞、胀满或胀痛不适等主要临床症状、体征基本消失，积分减少2/3以上，胃镜结果明显改善。

3.有效：胃院部痞塞、胀满或胀痛不适等主要临床症状、体征基本减轻积分减少1/3以上，胃镜结果有所改善。

4.无效： 达不到上诉有效标准或恶化者