患者张某，女，56 岁，南昌市干部。2015 年 9 月 20 初诊。患者自述初因操劳过度，纳谷不香，无食欲，精神不振，血压偏高，伴有头眩晕等，继发出现卧则心烦，夜不能寐约 2 年时间。初期阶段可以夜间维持睡眠 4h 左右，后续时间递减，仅能入睡 1~2h，且易惊醒。如白天劳累过度，甚至出现彻夜不眠，身体日渐消瘦。长期服用精神科镇静安眠类西药，以及安神定志、养心补肾类的中药达 1 年之久，时效时发，至今未愈。现症：形体偏瘦，面色黯淡，人倦喜卧，精神体力欠佳，心烦神乱，彻夜难以入寐，纳谷减少，大便日行 1 次，质软偏溏，小便偏黄；舌质青红，苔根后部黄腻；脉沉弦弦，左尺偏迟。蒋师辨证此系操劳过度，伤阴耗津，相火妄动所致。当先以泻肝火解郁来治标，处以解郁安神汤加减，方为：酸枣仁 15g，香附 10g，当归 10g，合欢花 10g，柴胡 10g，炒栀子6g，郁金 10g，夏枯草 10g，佛手 10g，龙骨 15g，牡蛎 15g，白芍 10g，川芎 10g，炒麦芽 15g，炒谷芽15g，龙胆草 10g。嘱咐服 4 剂，水煎分 2 次服。二诊：服药后睡意大增，每夜入睡时间递增，入寐由2h 增至 5h 左右，心烦减缓，精神尚可，纳食量增，服药后有稍许泻下，现大便质可，小便转清，舌红，苔根部腻黄转白腻。现头目眩晕，咽干口燥，舌红，脉弦细，左关稍旺，此乃肝火以息、阴液未复之证，故处以酸枣仁汤加减。方为：酸枣仁 15g，知母10g，茯苓 10g，当归 10g，川芎 10g，赤芍 10g，白芍 10g，夜交藤 10g，龙骨 15g，炒麦芽 15g，炒谷芽15g。水煎分 2 次服，14 剂。后续服药随访，病告可入寐 6h 左右，身体状况均可，嘱咐其清淡饮食，加强身体锻炼。

  按：患者是退休干部，因工作繁忙，操劳过度，肝郁日久化火上扰心神，耗阴伤精，相火妄动，致神不守舍，夜不能寐。曾服养血安神之剂，以及西药精神镇静类药物，本属合理，然患者左关脉较大，为肝旺之证，知其耗血伤阴之后，水不涵木，肝阳上犯，清窍上扰，心神不宁。虽投滋补之剂，而相火未消，补不适时，治之罔效。今予清火平肝之剂治其标，继投养血安神之剂治其本，相火及平，神有所养，何不孝哉？按《血证论·卧寐》云：“肝病不寐者，肝藏魂……若阳浮于外，不入肝，则不寐”。蒋师从清肝泻火、解郁安神论治，药用柴胡、郁金、香附疏肝行气解郁，当归和川芎行气养血，因肝火有耗阴之势可用白芍以养阴柔肝，生龙骨、牡蛎重镇安神，合欢花、酸枣仁、夜交藤养阴安神，加入龙胆草、夏枯草清泻肝火，桅子苦寒通彻三焦引上焦心肺之热下行，使邪有出路。蒋师注重审病求因，主扣病机，复诊见上可入寐时间增加，肝火已息，而阴液未复，以酸枣仁汤加减养阴安神，清热除烦从而药到病缓。