一、病名

中医病名：吐血、便血

西医病名： 上消化道出血

二、定义

吐血：系胃络受损，络伤血溢，出现血从口中呕吐而出的病症。

便血：系胃、肠络脉受损，出现血液随大便而下，大便呈柏油样为主要临床表现的病症。

三、诊断依据

（一）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)

1、吐血的诊断依据

⑴呕吐液呈咖啡色或暗红色，吐血量多者可呈鲜红色，多夹有食物残渣，混有胃液；

⑵初起常有恶心，胃脘不适或疼痛。吐血量多者头晕心慌，汗出肢冷，甚或晕厥；

⑶脘腹有压痛，肠鸣音活跃。出血量多者心率增快，血压下降，面色苍白；

⑷呕吐物或大便隐血试验强阳性；

⑸胃镜检查，可明确出血病灶部位及性质；

⑹肝功能、甲胎蛋白测定、癌胚抗原及胆、胰、肝、脾CT或B超等检查有助于明确相关脏器病变的诊断。

2、便血的诊断依据

⑴大便色黑呈柏油状，出血量大可呈暗红、紫黑色；

⑵可伴有畏寒，头晕，心慌，气短及腹痛等症；

⑶出血过多可现昏厥，肢冷汗出，心率增快，血压下降；

⑷胃镜可助明确出血的部位及性质，大便隐血试验阳性；

⑸询问有无传染病及疫水接触史，血、尿、粪病源体检查及培养，有助于鉴别诊断；

具备以上第⑴项及以上，诊断即可成立。

（二）西医诊断标准：根据第8版西医内科学教材的诊断标准进行诊断

1、病史：有消化性溃疡、肝硬化门静脉高压等病史，或有长期服用损伤胃粘膜药物史，或有大面积烧伤、脑血管意外、创伤等应激状态为诱因；

2、临床表现：有上腹部疼痛、恶心、呕吐，呕吐液呈咖啡色或暗红色，吐血量多者可呈鲜红色，或有黑便或便血，或吐血、便血同时出现；

3、体征：上腹部有压痛，肠鸣音活跃；出血量多者心率增快，血压下降，面色苍白；

4、理化检查：呕吐物或大便隐血试验阳性；内镜检查可见食道，胃、十二指肠活动性出血或出血病灶。

具备以上第2项及以上，诊断即可成立

• 辨证要点

主要辨证候之虚实 ：实证多病程短，病势急迫，火热亢盛，多见血来急骤，烦热口臭。虚证多病程长，病势绵绵，血来徐缓，虚怯不支。

五、证候分类

（一）肝胃热盛：脘腹胀闷，口苦心烦，吐血色红或紫暗，常夹有食物，口臭，便秘或大便色紫黯或紫黑，舌红，苔黄腻，脉弦数。

（二）脾虚失摄 主症：吐血绵绵不止.血色暗淡，神疲乏力，畏寒，心悸气短，面色苍白，便秘或大便色紫黯或紫黑，舌质淡，脉细弱。

    六、临床治疗

（一）一般治疗：

去除诱因、卧床休息、禁食或流质。

（二）辨证施治

1、肝胃热盛

治法：清热泻火，凉血止血

方药：止血一号方，生大黄10克、黄芩10克、山栀10克、侧柏叶15克，络石藤20克、禹余粮30、藕节炭20克、丹皮15克、生地15克。

加减：肝火旺加龙胆草10克，代赭石20克；烦躁不安加水牛角粉10克，湿热明显者合黄连温胆汤。

2、脾虚失摄

治法：补脾摄血

方药：止血二号方，黄芪60克、白术15克、人参10克、炮姜炭10克、络石藤20克、赤石脂20克、禹余粮20克。

加减：出血量多者，合十灰散，疾病恢复期合归脾汤。

（三）中医特色治疗

1、单方治疗：生大黄粉10克冲服。

2、血溢气脱者可用参麦注射液，参附注射液静脉点滴。

3、针涌泉穴引火归元，吐血鲜红，肝胃火亢以针刺涌泉引火入宅。

（四）西医治疗

1、补充血容量。

2、制酸剂：H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等。

3、止血药：凝血酶、维生素K、氨甲环酸等。

4、降低门静脉压：生长抑素；必要时三腔二囊管加压止血等。

5、胃粘膜保护剂。

6、内镜下止血。

7、其他止血法：胃内降温治疗、手术治疗。

  七、疗效评定标准

（一）呕血的疗效评价

1、治愈：吐血控制，症状消失，大便隐血试验连续3次转阴，血色素正常，X线或内窥镜检查正常。

2、好转：吐血量明显减少，症状改善。

3、未愈：吐血，及其他症状无变化。

（二）便血的疗效评价

1、治愈：便血控制，临床症状消失，大便隐血连续3次转阴，X线钡剂造影或内窥镜检查正常。

2、好转：便血量减少，临床症状好转，或大便隐血间歇性阳性。

3、未愈：便血及临床症状无改善。

    八、难点分析及应对措施

本病的难点主要在出血量大的患者，尤其是食管静脉破裂出血的抢救，中医参与所起的作用力度不大。但是通过中药的后期巩固再出血的机会减少；对于危重症中医应该着力于防止病情的反复上下功夫。1、可以在辨证的基础加用升白合剂：阿胶15克、地榆20克、大枣10枚可升高白细胞和血小板，提高凝血功能的稳定性。2、饮食管理上做到冷、软、慢、淡。3、平时鼓励患者添加一些如黄芪鸭肉汤等补气生血之辅食。

对于严重出血休克患者，中医主要以针剂如参麦注射液为主，并口服云南白药、三七粉等，但中药汤剂在出血性休克时应用不多，多在大出血得以缓解后应用。以后可考虑用内镜下中药制剂喷洒急救止血。在西医治疗上做出较明细规范。