一、病名

中医病名：臌胀

西医病名：肝硬化腹水

二、定义

水臌：系因肝脾受伤，疏运失常，气血交阻，致水气内停，出现腹满胀大为主要临床表现的病症。

三、诊断依据

(一)中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)

1、初起脘腹作胀、腹膨大，食后尤其，叩之呈鼓音或移动性浊音；

2、继则腹部胀满高于胸部，重者腹壁青筋暴露，脐孔突出；

3、常伴乏力，纳呆，尿少，浮肿，出血倾向等。可见面色萎黄，黄疸，肝掌，蜘蛛痣；

4、血浆白蛋白降低，球蛋白增高，白／球蛋白比值降低或倒置，丙种球蛋白升高，白细胞及血小板降低，凝血酶原时间可延长；

5、腹部B超或CT检查，可见腹腔内大量积液，肝脏缩小，边缘毛糙不光整，脾脏增大及门脉增宽；X线食道钡餐造影及胃镜检查，可见食管、胃底静脉曲张；腹水检查符合漏出液。

具备以上第1、5项及以上，诊断即可成立。

（二）西医诊断标准：中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病分会制定的“慢性乙型肝炎防治指南”

1、病史：有慢性肝炎，血吸虫病、长期嗜酒、化学药物慢性中毒或长期营养不良等病史；

2、临床表现：腹胀大，尿少，下肢浮肿，食欲不振、乏力，或有黄疸，出血倾向，男性乳房发育，女性月经失调；

3、体征：腹水，脾脏肿大，少数患者可见巨脾；肝脏早期肿大，晚期缩小、坚硬、表面呈结节状，一般无压痛；部分患者可见蜘蛛痣，腹壁静脉曲张；

4、理化检查：肝功能、肝纤四项、腹水检查、内窥镜、B超、CT或肝活检符合肝硬化的标准；

5、一般属Child-Pugh B、C级。

具备以上第1、4项及以上，诊断即可成立。

• 辨证要点

（一）辨标实：气滞多胀；血瘀有积块；水停多肿。

（二）辨本虚：气虚多乏力纳少，阴虚多烦热无苔，阳虚多有畏寒肢冷。血虚多面白目涩

五、证候分类

（一）脾虚湿阻：腹胀满，胁胀痛，纳差乏力，嗳气或矢气则舒，小便短少，大便溏薄，舌苔白腻，脉弦。

（二）湿热瘀结：腹大坚满，青筋暴露，胁腹攻痛，胁下积块，心烦口苦，身目尿黄，大便秘结或溏泻，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。

（三）脾肾阳虚：腹大胀满，痞闷纳差，怯寒肢冷，神疲乏力，面色苍白，小便短少，舌质淡胖，脉沉迟。

(四)肝脾血瘀证:脱腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑，舌质紫暗或有疲斑，脉细涩。     

（五）气虚血瘀证:腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利，舌质暗淡，脉细无力。

六、临床治疗

（一）一般治疗：高热量、高蛋白、高维生素饮食，易于消化，肝性脑病时要限蛋白质，腹水时限水、盐；戒酒。

(二)辨证施治

1、脾虚湿阻

治法：健脾理气，利水消满

方药：鼓胀一号方，黄芪30克、白术10克，茯苓30克、胡芦壳30克、大腹皮30克，猪苓15克，蝼蛄15克。

加减：气血不足加当归12克、丹参15克、党参20克、陈皮12克；尿少肢肿加桂枝10克、车前子15克、泽泻10克。

2、湿热内结

治法：清热利湿，活血化瘀

方药：鼓胀二号方，生大黄15克、茵陈30克、栀子10克、莪术15克、三棱15克、大腹皮30克、猪苓15克、胡芦壳30克、蝼蛄15克。

加减：有黄疸者加金钱草30克、白茅根30克、茵陈最大用至50克；皮肤瘀点者加赤芍15克、紫草10克。

3、脾肾阳虚

治法：健脾益肾，温阳利水

方药：鼓胀三号方，制附子10克、桂枝10克、白芍15克、白术10克、茯苓30克、蝼蛄15克、大腹皮30克、猪苓15克、胡芦壳30克。

加减：瘀血加地鳖虫10克、泽兰15克；气滞加厚朴10克、枳壳15克。脾虚甚者加干姜10克。

4. 肝脾血瘀

治法：活血祛瘀、行气利水

方药：臌胀四号方，柴胡10克、赤芍15克、玄胡15克、大腹皮30克、陈皮10克、莪术10克、茯苓皮15克、桑白皮15g、益母草15克、泽兰15克。

加减：胁下硬块者加地鳖虫10克、穿山甲5克、赤芍15克。

5.气虚血瘀

治法：补中益气、活血祛瘀

方药：臌胀五号方,党参15克、赤芍15克、白术10克、当归10克、川芎10克、桃仁10克、红花10克、陈皮10克、茯苓皮15克、益母草15克、车前子15克。

加减：神疲乏力、少气懒言较重者加黄芪30克、大枣3枚。

(三)中医特色治疗

1、针灸治疗（热敏灸）：常用穴位：关元、气海、足三里为主穴，配用肾俞、脾俞、行间。

2、中药外敷：甘遂15克，牵牛子10克、丁香10克、川芎15克、冰片5克共研末醋调成糊状外敷神阙穴3-4小时，每日两次。

3、中药灌肠：大黄15克，甘遂10克、芒硝10克、红花15克煎水150毫升灌肠，每日两次。

七、肝硬化腹水中西医结合治疗目标人群和策略

7.1轻度腹水 对于无自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、低钠血症等并发症的少量腹水，应卧床休息，中医辨治，加用小剂量利尿剂。

7.2中度腹水 在辨证论治的同时，或加健脾利湿，或加宣肺利水。利尿剂首选醛固酮拮抗剂，螺内酯自100mg/d开始，可以逐渐加量至400mg/d，可以联合袢利尿剂（如呋塞米），使用螺内酯和速尿的比例为100mg∶40mg。利尿治疗以每天减轻体质量不超过0.5kg为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。

7.3重度腹水 病程较长，正气渐虚，邪气流连，根据正虚的不同分别侧重于补气利水，温阳利水，或滋阴利水。合理使用扶正和祛邪，要掌握好祛邪不伤正，扶正不留邪的原则。治肝病宜柔忌刚，宜和不宜伐。养阴扶正既要大胆，又要顾及利水。西医治疗可选择腹腔穿刺大量放液治疗，放腹水后应联合输注白蛋白，同时应用利尿药物防止腹水复发。

7.4难治性腹水 治疗可采用多次大量放腹水联合输注白蛋白治疗，合理使用利尿剂，对于肝功能处于Child-Pugh A级患者可以考虑经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术，它是治疗难治性腹水的有效方法，但肝性脑病发生风险随之升高。中医仍需辨证论治，扶正祛邪，重视化瘀利水；对于长期使用利尿剂导致阴虚与水湿并存者，可以滋阴利水。慎用峻猛攻逐水饮之品，可采用中药敷脐、灌肠等多途径方法促进腹水消退。

八、疗效评定标准

（一）治愈：腹水及全身症状缓解或消失，肝功能等理化检查基本恢复正常。

（二）好转：腹水及其他症状明显好转，肝功能等理化检查有改善。

（三）未愈：腹水未见减轻，其他症状及肝功能等理化检查无改善或恶化。

九、难点分析及应对措施

本病的难点在于腹水的消除和疾病的稳定，若原发病是乙型毒性肝炎，目前结合西药的抗病毒治疗，对部分患者病情的控制有了很大的进步，但还是不能从根本上改变本病的最终结局，下一步当是提高肝硬化早期诊断的水平，可参考肝脏弹性检仪将肝硬化和肝纤维化的诊断前移一个阶段，以早期发现早期治疗，结合目前的抗病毒药的合理运用，发挥中药抗纤维化的优势，逐步形成针对顽固性病例的有效方案。1、针对慢性病毒性肝炎只要有适应症可以积极抗病毒治疗；2、对于血吸虫病可以参考血吸肝病的中医诊治方案；3、顽固性腹水的患者采有腹水回输方法提高患者的生活质量和对目前方法的依从性。若合并结核杆菌感染，出现发热等症状，在无禁忌症的情况下规范抗结核治疗。