姓名：谭英     性别：女      出生日期：1966-06-13

就诊日期：2022-09-06

主诉：反复全身不适3月余。

现病史：患者长期有情绪不佳病史，3月前因工作原因致情志不畅后出现汗多，胸腹部不适，畏寒，肌肉酸痛，大便稀溏不成形，2-3次每日，自行服用逍遥丸，症状无明显缓解，且逐渐加重，伴体重减轻，神疲乏力，面色少华，今为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。症见：神清，精神焦虑，神疲乏力，面色少华，汗多，胸腹部不适，畏寒，肌肉酸痛，大便稀溏不成形，2-3次每日，夜寐欠佳，纳差，小便可，舌红，苔白，脉细。

既往史：既往体健。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃   P：74次/分   R：19次/分    BP：108/72mmHg

辅助检查：无。

辩证要点：首辩疾病，次辩阴阳、虚实、寒热。

中医诊断：郁病 肝郁脾虚证

西医诊断：郁病

治则治法：疏肝解郁、健脾安神

中医治疗方案：

处方：蕨  麻10g   山萸肉20g    生  地10g   巴戟天20g

锁  阳10g   泽  泻10g    丹  皮10g   茯  神30g

灵  芝20g   千年健20g    太子参10g   薏苡仁10g

甘  草6g    赤小豆10g    路路通10g   玫瑰花10g

琥  珀6g

用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。

按语：随着生活节奏的加快，郁病的发生率日渐提高。郁病的发生与社会、生活、情志、性格等密切相关，患者常出现症状较重，但检验、检查却未见明显器质性病变，治疗上主要以辩证论证的基础上配伍疏肝理气、解郁安神等药物，再配合心理疏导、适当运动，必要时可规律、短期服用抗焦虑药物以控制焦虑抑郁症状。本病属于典型的身心疾病，病情容易反复，在治疗的同时需辅助心理治疗、一定的人文关怀，中药调理本病效果较好。

专家评语：病历书写规范，分析合理。郁病的病人多数具有情志的诱因，且存在一定的神经功能紊乱，属于典型的身心疾病。在治疗时需仔细辩证，并结合心理治疗、人文关怀，中药主要予以疏肝解郁、安神等药物，西药可对症治疗，必要时予以抗焦虑抑郁药物，但必须主要用药的时间。本病容易反复，治疗时需注意心理治疗，条畅情志。