姓名：程业与     性别：男      出生日期：1958-10-07

就诊日期：2022-10-15

主诉：右胁肋部隐痛十余天。

现病史：患者于2月前曾在新建区人民医院体检，行腹部B超示：脂肪肝、胆囊结石，一月前患者出现上腹部疼痛，遂前往南大二附院就诊，行上腹部CT示：胆囊结石并胆囊炎，患者拒绝外科手术治疗，经内科保守治疗（具体用药不详），症状有所缓解。10天前患者因使用油腻食物后出现右胁肋部隐痛不适，未予处理，症状无缓解，今为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。症见：神清，精神可，右胁肋部隐痛不适，厌油腻，偶有干呕，稍腹胀，无腹泻，纳差，二便可。舌红，苔黄，脉滑数。

既往史：既往体健。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃   P：74次/分   R：19次/分    BP：108/72mmHg

辅助检查：2022-08-20新建区人民医院：腹部B超示：脂肪肝、胆囊结石。2022-09-10南大二附院上腹部CT示：胆囊结石并胆囊炎。

辩证要点：首辩疾病，次辩阴阳、虚实、寒热。

中医诊断：胆石病 湿热蕴结证

西医诊断：胆囊结石

治则治法：清利湿热、排石止痛

中医治疗方案：

处方：赶黄草5g     茵  陈 30g   赤  芍 20g   香  附 10g  

      郁  金 30g   延胡索 30g   川楝子 10g   金钱草 30g  

      三  棱 10g   莪  术 10g   浙贝母 20g   炙甘草 6g   

用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。

西医治疗方案：熊去氧胆酸  250mg  2次/日

按语：此例患者系胆囊结石的患者，已发过一次胆绞痛并胆囊炎，胆囊结石较大且较多，老师建议患者行外科手术治疗，但患者执意行内科保守治疗，在中药的选择上老师多选用茵陈、郁金、金钱草、石韦、鸡内金等疏利肝胆、排石止痛的药物以协助患者结石的排出，并嘱患者少食用油腻食物，多运动，定期复查以防癌变。通过老师的详细讲解，我了解了结石的中西医治疗基本方法，也明白了此类病人必须定期复查，适当运动、低脂饮食。

专家评语：胆囊结石是临床常见病、多发病，按成分可分为胆固醇结石、胆色素结石，按部位可分为胆囊结石、胆管结石、肝内胆管结石，临床需要腹部CT结合B超来确诊。本病根据结石的大小、数目、位置、并发症以及病人意愿来选择内科保守治疗或者外科手术治疗。结石较小，单发者可采取内科保守治疗，采用中西医结石、生活饮食调摄以及在允许的情况下多跳动，通常有可能促进结石的减小并排出。如果为多发、直径大于1cm者、临床经常反复发作腹部绞痛，甚至并发胆道梗阻者建议患者手术治疗，此类患者结石很难通过内科治疗取得良好的效果，且结石反复刺激胆道，造成胆道的慢性炎症，日久易容易引起癌变。中医治疗主要采用辩证的基础上选用金钱草、海金沙、郁金、石韦、茵陈、鸡内金等通淋排石的药物，常可较快缓解患者症状。