姓名：胡美英     性别：女      出生日期：1960-02-02

就诊日期：2022-11-08

主诉：右上腹部不适3个月。

现病史：精神、情绪不佳，右上腹部不适，纳食尚可，夜寐不佳，不吐酸水，下肢不肿，大小便平，舌质红，苔白腻偏黄，脉沉细。

既往史：既往有脂肪肝、肾囊肿。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃   P：74次/分   R：19次/分    BP：108/72mmHg

辅助检查：2022-11-03 HBVDNA:1.72*10^5IU/ML、AFP:5.55ng/ml；肝功能：谷草转氨酶：306umol/l  谷丙转氨酶321umol/ml；肝纤系列：血清透明质酸:124ng/ml。2022-11-02

腹部B超示轻度脂肪肝、肾囊肿。

辩证要点：肝主疏泄，主一身之气机 ，司情志，肝失疏泄，则表现为右上腹部不适 ，情绪不佳，湿热中阻，上扰心神，则夜寐不佳，湿热中于胃，随胃气上蒸于舌面，则舌苔厚腻，偏黄，脉沉细。故辨证为气滞脾虚湿阻证

中医诊断：郁病 肝气郁结

西医诊断：内分泌失调

治则治法：疏肝健脾、祛湿清热

中医治疗方案：

处方：赶黄草5g    茵  陈30g    白  术10g   茯  苓30g  

薏苡仁10g   炙甘草6g     香  附10g   郁  金10g  

醋鳖甲20g   五味子10g    女贞子10g   酸枣仁15g   三  七3g

用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。