姓名：徐一凡     性别：男      出生日期：2003-06-09

就诊日期：2022-10-12

主诉：四肢发凉、怕冷3月

现病史：患者3月前无明显诱因出现四肢发凉，喜温怕冷，消瘦，头晕乏力，纳食欠佳，二便可，未予重视，症状无缓解，且逐渐加重，为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。症见：神清，精神欠佳，四肢发凉，喜温怕冷，消瘦，纳食欠佳，二便可，舌质淡，苔白，脉沉涩。

既往史：既往体健。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃   P：74次/分   R：19次/分    BP：108/72mmHg

辅助检查：无。

辩证要点：首辩疾病，次辩阴阳、虚实、寒热。

中医诊断：脾系病 脾肾阳虚证

西医诊断：内分泌失调

治则治法：温补脾肾、助阳益气

中医治疗方案：

处方：鹿角霜20g   巴戟天20g   党  参10g   白  术10g

茯  苓30g   蕨  麻10g   谷  芽10g   麦  芽10g

鸡内金20g   陈  皮10g   枳  壳10g   桂  枝10g

炙甘草6g

用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。

西医治疗方案：双环醇片  25mg  3次/日

按语：患者素体体质欠佳，消瘦，纳食欠佳，四肢发凉，结合患者症状、体征，考虑脾肾阳虚证，治疗上以温补脾肾、助阳化气为法，选用鹿角霜等血肉有情之品补肾阳，党参、白术健脾益气，桂枝、巴戟天温补脾肾，鸡内金促运化。在中药治疗的同时，建议患者完善四肢血管彩超、血常规、心脏彩超等相关检查以排外器质性病变。

专家评语：病历分析合理。四肢发凉首先要考虑是否有血管、风湿疾病，是否为雷诺现象，在排除器质性疾病之后，才考虑中医的脾肾阳虚。治疗上建议患者完善相关检查，并试用温肾助阳、健脾益气的药物以温补脾肾，如症状缓解，可继续服用中药治疗，如症状缓解不明显，建议患者寻找原发疾病后予以相应治疗。