姓名：马英   性别：女      出生日期：1979-07-04

就诊日期：2022-09-11

主诉：反复夜寐欠佳1年

现病史：患者源于1年前无明显诱因出现夜寐欠佳，入睡困难，睡眠质量欠佳，早醒，每晚睡眠时间约2-3小时，伴心慌，口干，曾自行服用柏子养心丸等药物，症状无明显缓解，今为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。症见：神清，精神欠佳，入睡困难，早醒，每晚睡眠时间约2-3小时，伴心慌，口干，腰部不适，畏风寒，胃中空虚感，无头痛呕吐，纳可，二便可。

既往史：既往曾行甲状腺手术，现甲状腺功能及服药情况不详。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃   P：74次/分   R：19次/分    BP：108/72mmHg

辅助检查：无。

辩证要点：首辩疾病，次辩阴阳、虚实、寒热。

中医诊断：不寐病 心脾两虚证证

西医诊断：失眠

治则治法：补益心脾、养心安神

中医治疗方案：

处方：蕨  麻 10 g    黄  芪 30g    当  归 10g    太子参 20 g

桂  枝 10g    小茴香 5g      巴戟天 20g    茯  神 30g  

灵  芝 20g    鹿角霜 20g     夜交藤 20g    琥  珀 6g  

龙  齿 20g    大  枣 5g  

用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。

按语：失眠系临床常见病，中医辩证可分型为心脾两虚、阴虚火旺、湿热蕴结、肝火上扰等证型，治疗多根据辩证对症治疗并酌情加减安神、助眠类中药，除治疗失眠外，还应对引起失眠的原发病进行治疗，生活、情志的调摄，合理调整失眠睡觉，睡前不剧烈运动，必要时可予以镇静催眠类药物以协助控制症状，但必须严格把握使用时间，茵多数助眠类药物都具有成瘾性等副作用，因此在使用示需谨慎选择药物并严格把握用药指征。本病中医调理效果较好。

专家评语：本病历书写及分析详细，对于失眠，很多人都深有体会，治疗失眠本身不仅仅是身体的问题，更多得还有心理问题、社会、环境各方面因素的影响，因此在治疗上应结合上述各种因素对因、对症治疗。本病中医治疗以辩证为主，辅以安神等药物，适当予以助眠类西药、心理辅导效果较好，但对于西药的使用要严格把控。