姓名：况利萍     性别：男      出生日期：1983-12-15

就诊日期：2022-11-03

主诉：发现肝功能异常1月余

现病史：患者自诉于1月余前前往周边医院进行诊治，行腹部彩超示：考虑胆囊息肉样变、脾大。无恶心呕吐，无反酸嗳气，无呕血黑便，无发热黄疸，具体用药不详，治疗后上述症状未见明显改善，为求进一步治疗，今日特来我院门诊就诊，目前无特殊不适。舌淡红苔薄，脉沉细。

既往史：既往体健。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃   P：79次/分   R：20次/分    BP：

辅助检查：2022-11-06 乙肝e抗体、乙肝核心抗体阳性，HBVDNA<500，ALT55.6，AST42.5，TBIL44.7。2022-11-06 B超示脂肪肝，脾大。

辩证要点：首辩疾病，次辩阴阳、寒热、虚实

中医诊断：积聚病（痰瘀互结证）

西医诊断：脂肪肝

治则治法：祛痰逐瘀，滋养肝肾

中医治疗方案：

处方： 荷叶20g 决明子20g 红曲6g 山楂20g

白术10g 茯苓30g 丹参30g 鳖甲20g

红花10g 浙贝母20g 赶黄草5g 鸡内金20g

炙甘草6g 女贞子10g 五味子10g

用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。

西医治疗方案：肝爽颗粒 1袋/次 3次/日；双环醇片  25mg  3次/日

按语：脂肪肝是多种原因引起的一种临床现象，近年来发生率有日渐增高的趋势，在治疗脂肪肝时要明确辨别原因，根据原因对症治疗，老师在治疗脂肪肝时常用荷叶、决明子、红曲等降脂药物，平时亦可泡茶饮用，并嘱患者调摄饮食，舒畅情志，适当运动。

专家评语：脂肪肝主要病因病机是饮食不节，过食膏粱厚味或大量饮酒，使湿热内生，或湿聚成痰，引起湿热互结，阻滞经络，使气郁不行，血瘀阻络，水湿停留，从而发生一系列相应的证候。治疗本病宜中西医结合治疗，中医的治疗也是进行保肝护肝和降脂治疗，针对湿热型脂肪肝，治疗方面常用决明子、荷叶、泽泻、茯苓、薏苡仁等具有清湿化热作用的中药来改善。