姓名：章敏     性别：男      出生日期：1970-12-29

就诊日期：2022-10-22

主诉：体检结果异常5天。

现病史：患者自述5天前体检发现ALT、AST偏高，B超提示脂肪肝，血糖偏高，情绪紧张，余无特殊异常，寐纳一般，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

既往史：既往体健，喜饮酒及夜宵。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.6℃   P：85次/分   R：20次/分    BP：118/72mmHg

辅助检查：2022-10-19 ALT：174、AST：87.9，谷氨酰转肽酶：111.5，血糖：6.74，同型半胱氨酸：36.8，胃蛋白酶原：53.75。2022-10-19 肝胆胰脾双肾前列腺彩超：脂肪肝。胃镜：非萎缩性胃炎伴胆汁反流。

辩证要点：首辩疾病，次辩阴阳、寒热、虚实。

中医诊断：肝癖 湿热证

西医诊断：脂肪肝

治则治法：清热祛湿

中医治疗方案：

处方：荷  叶20g   赶黄草10g   红  曲6g    决明子30g

山  楂30g   泽  泻10g   茯  苓30g   郁  金10g

香  附10g   炙甘草6g    五味子10g   女贞子10g

用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。

按语：本病的主要病因病机是饮食不节，过食膏粱厚味或大量饮酒，使湿热内生，或湿聚成痰，引起湿热互结，阻滞经络，使气郁不行，血瘀阻络，水湿停留，从而发生一系列相应的证候，主要运用荷叶。决明子，红曲，山楂等降脂药物对症治疗。

专家评语：脂肪肝的调养，首先是食疗，其原则是高蛋白、低脂肪、低热量，控制总热量，其次是运动，然后是精神调养，病由心生。