姓名：钟科伟     性别：男      出生日期：1970-06-15

就诊日期：2022-11-13

主诉：腹胀1年余，加重伴排便不畅1周

现病史：患者1年余前无明显诱因下出现腹胀，稍食加剧，矢气频多，无反酸烧心，无恶心呕吐，无腹泻，于2022年2月在绍兴第二医院检查示：乙肝核心抗体（+）、结肠多发息肉、GGT 115 U/L等，诊断为“酒精性脂肪肝”，予治疗（具体不详）后好转，但近1年来上述不适反复。1周前上述腹胀加重，矢气多，伴排便不畅，质粘，5～6次/日，腰部不适，夜寐可，舌红，苔黄，脉细。

既往史：有饮酒史十余年

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃   P：74次/分   R：20次/分    BP：124/72mmHg

辅助检查：2022-02-21 绍兴第二医院 生化：GGT 115U/L，总胆固醇 6.27 mmol/L；传染病筛查：乙肝核心抗体：16.19。2022-02-21 绍兴第二医院 胃肠镜示：1.慢性浅表性胃炎 2.结肠多发息肉。

辩证要点：1.辨寒热；2.辨虚实；3.辨体质诱因；4.辨病程

中医诊断：肝癖 湿热瘀阻证

西医诊断：脂肪肝

治则治法：清热利湿，行气活血

中医治疗方案：

处方：厚  朴 10g    枳  实10g    红  曲6g    荷  叶10g

葛  根10g     神  曲20g    乌  药10g   炙甘草5g

苏  梗10g     茯  苓30g    黄  芩10g   谷  芽15g

      麦  芽15g

用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。

按语：脂肪肝患者代谢方面，会有血糖升高，血脂、胆固醇及血管内壁的增厚的变化，脂肪肝有脂肪肝，其实脂肪肝仅仅只是这些代谢综合症的一个表现而已，按中医理论的认识，这些都是体内的脏腑功能失调，或者饮食失节引起的病理产物（湿、痰、气滞），这些病理产物最终是引起瘀血的病灶，无论是湿、痰还是气滞，最终的临床表现一定是落实到瘀血上。

专家评语：患者有酒精性脂肪肝史，机体肝功能下降，导致消化系统整体功能紊乱，出现腹胀，大便异常，排便次数增多等临床症状，治疗宜以针对腹胀不适为主，理气下气合法，恢复机体气机平衡，加以活血之品，为不忘“脂肪肝化瘀要趁早”之法。