姓名：刘启迪    性别：女      出生日期：1966-08-18

就诊日期：2022-10-27

主诉：发现乙肝病史5年，右胁部不适5天。

现病史：患者5年前体检中发现乙肝病史，5年来患者规律体检，肝功能、HBV-DNA均正常。5天前患者感右胁部不适，遂前来我院门诊就诊，行肝功能、肿瘤四项：正常，HBV-DNA：2.743E+03IU/ml,肝弹性：4.0KPa。症见：神清，右胁部不适，周身关节不适，胃脘部烧灼感，无乏力，无厌食油腻，纳可，大便干，小便可，夜寐欠佳，舌红，苔白，脉弦细。

既往史：既往有乙肝病史，规律体检。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃   P：74次/分   R：19次/分    BP：108/72mmHg

辅助检查：2022-10-26我院肝功能、肿瘤四项：正常，HBV-DNA：2.743E+03IU/ml。2022-10-26我院肝弹性：4.0KPa。

辩证要点：首辩疾病，次辩阴阳、虚实、寒热。

中医诊断：肝着 肝郁化火证

西医诊断：慢性肝炎

治则治法：清肝泻火、疏肝解郁

中医治疗方案：

处方：牡丹皮 10g   栀  子 10g    柴  胡 10g    白  芍 10g

当  归 10g   茯  神 30g    灵  芝 20g    赶黄草 5g  

川牛膝 10g   桑寄生 10g    千年健 10g    香  附 10g  

郁  金 10g   玫瑰花 10g    合欢花 10g    炙甘草 6g

用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。

按语：老师运用中西医结合治疗慢性病毒性肝炎临床效果较好，此患者老师结合症状、体征、病史及四诊，辩证为“肝郁化火”，方选“丹栀逍遥散”，在此基础上加用茯神、灵芝等安神、赶黄草清利肝胆，玫瑰花、合欢花疏肝解郁。对于肝功能正常，HBV-DNA阳性患者老师临床多采用中药、中成药治疗，常可收获满意效果。

专家评语：病理整理仔细、分析合理。此患者为乙肝患者，规律体检，目前肝功能、肿瘤四项、肝弹性检查均未见明显异常，HBV-DNA高于检测下限，患者目前暂不予抗病毒治疗，建议患者3到6个月后复查，如肝功能异常，建议开始抗病毒治疗。因抗病毒治疗一旦开始，就不能随便停用，因此要严格把握抗病毒治疗的使用指征。本病目前主要采用中医治疗，中医治疗本病以疏肝理气、清利肝胆、清肝泻火等为主，陪住活血化瘀、安神、化痰散结之类的中药，效果较好。本病重在规律体检、规律治疗，舒畅情志，调摄生活。