姓名：胡兰     性别：女      出生日期：1950-06-19

就诊日期：2022-11-13

主诉：反复便秘2年，加重4天。

现病史：患者2年前无明显诱因出现便秘，便质先干后稀，解之不尽，2-3天/次，腹中矢气，畏寒，曾在当地医院就诊，经治疗，症状有所缓解，但时有反复。4天前患者无明显诱因感上述症状再发并加重，伴下肢酸痛，上下楼尤甚，为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。症见：便秘，便质先干后稀，解之不尽，2-3天/次，腹中矢气，畏寒，四肢发凉，下肢酸痛，上下楼尤甚，纳可，小便可，舌红，苔白，脉沉细。

既往史：既往体健。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃   P：74次/分   R：19次/分    BP：108/72mmHg

辅助检查：无。

辩证要点：首辩疾病，次辩阴阳、虚实、寒热。

中医诊断：便秘 脾肾阳虚证

西医诊断：便秘

治则治法：温补肾阳、行气通便

中医治疗方案：

处方：补骨脂 10g   吴茱萸 5g     肉豆蔻 10g   五味子 10g  

肉苁蓉 20g   千年健 10g    杜  仲 10g   桂  枝 10g  

炒白芍 20g   香  附g 10g   郁  金 10g   灯盏花 10g  

续  断 10g  

用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。

按语：此患者虽为便秘，但考虑患者便质先干后稀，解之不尽感，用药上以四神汤加减以温补脾肾以实大便、行气通便，虽未便秘，却采用了塞因塞用的办法，以补助通。患者现下肢酸痛、畏寒，四肢发凉，故方中在温补肾阳的基础上重用了大量补肝肾、通经络等药物，已达到补肾通络止痛的目的。

专家评语：病历整理仔细，分析合理。此患者虽便秘，但方选温肾助阳止泻的四神汤加减，一来考虑患者大便解之不尽、先干后稀，二来患者辩证为脾肾阳虚证，四神汤恰为温补脾肾，因而选用此方。