食管瘅（食管炎）诊疗方案

（何晓晖名医工作室试行）

一、病名

中医病名：食管瘅

西医病名：食管炎

二、定义

食管瘅：是指胃中酸水上泛，引起烧心、吐酸、胸脘部胀闷等为主的病症。

三、诊断依据

一、中医证候诊断标准：（参照中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共识意见》(2009年)）

（一）、中医辨病依据：烧心、吐酸、胸脘部胀闷疼痛。

（二）、中医辨证依据：

1、胆热犯胃证

辨证依据：烧心，口苦咽干， 脘肋胀痛; 胸痛背痛；反酸，嗳气，反流；心烦失眠；嘈杂易饥；舌红、苔黄腻，脉弦滑。

病因病机：素体湿热或酒食不节至湿热内生或情志刺激、肝气郁滞日久化热，湿热之邪内客于胆，胆热太盛，则乘于胃土，致胃失和降、胃气上逆而发病。

    病位：肝、胆、胃，病性属实。

2、脾胃阳虚证

  辨证依据：：反酸或泛吐清水；胃脘隐痛、面色白，四肢不温，神疲乏力；大便溏薄；舌淡、苔薄, 脉细弱。

病因病机：素来阳虚，或过食寒凉、生冷之品，耗损脾胃之阳，胃失于阳气温煦，胃失和降胃气上逆而发病

    病位：脾胃，病性属虚证。

3、中虚气逆证

    辨证依据： 反酸或泛吐清水；嗳气反流。次症: 胃脘隐痛；胃痞胀满；食欲不振；神疲乏力；大便溏薄；舌淡、苔薄，脉细弱。

病因病机：饮食、情志、寒湿诸邪损伤脾胃，日久至脾胃气虚，脾失运化，胃失和降，胃气上逆发为此病。

    病位：脾胃，病性属虚实夹杂。

4、气郁痰阻证

辨证依据：咽喉不适如有痰梗；胸膺不适，嗳气或反流；吞咽困难；声音嘶哑；半夜呛咳；舌苔白腻, 脉弦滑。

病因病机：患者本属于痰湿体质，痰湿困脾，脾失运化，胃失和降，则生为此病

    病位：脾胃，病性为虚证，亦可虚实夹杂。

5、瘀血阻络证

  辨证依据： 胸骨后灼痛或刺痛。后背痛；呕血或黑便；烧心反酸；嗳气反流；胃脘隐痛；舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

病因病机：饮食、情志、寒热、湿诸邪，损伤脾胃，或直接损伤脉络，致血停脉外而成瘀血，或日久气滞导致血瘀。

    病位：在胃，病性为实证或虚实夹杂。

（二）西医诊断标准：（参照“普通高等教育“十五”国家级规划教材”——第7版《内科学》）

症状：烧心、吐酸、胸骨后疼痛、夜间咳嗽。

体征：无典型体征。

辅助检查：

（1）内镜下可能有反流性食管炎的表现

（2）胃食管黏膜病变程度评定（根据电子胃镜进行检查，诊断标准参照全国反流性食管炎的内镜诊断方案，大致分为4个级别）：

0级：为黏膜正常；

Ⅰ级：为点状或条索状发红，糜烂，无融合现象；

Ⅱ级：为有条索状发红，糜烂并有融合，但非全周性；

Ⅲ级：为病变广泛，发红，糜烂融合，全周性或有溃疡。

    如果患者有典型的烧心和反酸症状可作出胃食管反流病的初步诊断。内镜检查如有发现反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对于有典型症状而内镜检查阴性时，行24小时食管PH检测，无法进行PH检测，可用PPI作实验性治疗，如果有明显效果，本病诊断可成立。

    可采用诊断性治疗。质子泵抑制剂（PPI）诊断性治疗（PPI试验）已被证实是行之有效的方法。如果效果明显，本病诊断一般可成立。

    非糜烂性反流病主要依赖症状学特点进行诊断，典型的症状为烧心和反流。患者以烧心症状为主诉时，如能排除可能引起烧心症状的其他疾病，且内镜检查未见食管黏膜破损，可作出非糜烂性反流病的诊断。

四、鉴别诊断

1、真心痛 心居胸中，其痛常及心下，出现胸骨后疼痛的表现，应高度警惕，防止与食管瘅相混。典型真心痛为当胸而痛，其痛多刺痛、剧痛，且痛引肩背，常有气短、汗出、频死感等，病情较急，老年人既往无食管瘅病史，而突发胸骨后痛者，当注意真心痛的发生。食管瘅部位在胸骨后，病势不急，多为灼热样疼痛，伴返酸、嗳气、夜间呛咳等，常有反复发作史。

2、食管癌 食管癌可表现出胸骨后疼痛，反酸，吞咽不适等证状，食管瘅应与食管瘅鉴别。食管癌表现为进行性加重的吞咽困难，伴进食后即呕吐，消瘦，恶病质等；食管瘅以反酸，胸骨后灼热样疼痛为主，伴有返酸、嗳气、口苦、夜间呛咳等症状。内镜检查及X线钡餐可明确。

五、临床治疗

（一）一般治疗：改善生活方式，睡觉时抬高床头15-20cm，避免进食巧克力、茶、咖啡、高脂肪的食物，戒烟戒酒；避免睡前3小时进食；肥胖患者应减肥。

(二)辨证施治

1、胆热犯胃证

  治法: 清化胆热，降气和胃

  方药：清降汤：龙胆草5g  黄芩15g  栀子15g  瓜蒌皮10g  泽泻20g  代赭石15g  柴胡5g  赤芍15g  生地20g  枳实15g莱菔子15g 大黄5g 甘草5g

2、脾胃阳虚证

  治法:温阳健脾，和胃降逆

  方药：温中调胃汤加减:黄芪20g  桂枝10g  白芍15g  干姜5g 白术10g  附子10g  砂仁10g  党参10g 海螵蛸15g  甘草5g

3、中虚气逆证

  治法: 补中益气，健脾和胃

  方剂: 健脾益营汤加减：黄芪20g  党参15g 茯苓15g 炙甘草10g  白术15g 山药15g  陈皮15g 百合20g 苏梗15g  柴胡5g 厚朴15g  大枣10g 

4、气郁痰阻证

  治法：开郁化痰，降气和胃

  方剂:降逆化痰汤加减:旋覆花10g  代赭石15g  干姜8g  半夏15g 厚朴10g  桔红15g 苏子20g 薄荷8g  茯苓20g  陈皮15g 甘草5g

5、瘀血阻络证

  治法：活血化瘀，行气通络

  方剂：逐瘀调胃汤加减:赤芍15g 紫参15g 五灵脂15g  蒲黄15g  丹参30g  砂仁10g 檀香15g  当归15g  生地20g  三七粉3g  甘草5g   

 （三）针灸治疗

1、胆热犯胃证选穴：中脘、上脘、天枢、足三里、阳陵泉、三阴交

2、脾胃阳虚证选穴：中脘、上脘、天枢、足三里、关元、百会

3、中虚气逆证选穴：中脘、上脘、天枢、足三里、合谷、太冲

4、气郁痰阻证选穴：中脘、上脘、天枢、足三里、丰隆、太冲

5、瘀血阻络证选穴：中脘、上脘、天枢、足三里、血海、三阴交

（四）其他疗法：

可行穴位敷贴、热奄包、拔罐、中药外敷等外治治疗。

六、疗效评定标准

（一）治愈：临床症状消失，胃镜检查显示食管炎症状完全消失。

（二）显效：临床症状明显减轻，胃镜检查发现食管炎症状减轻1个级别以上。

（三）无效：临床症状没有改善，胃镜检查食管炎症状没有改善。