下消诊疗方案

（糖尿病肾病）

一、病名

中医病名：下消

西医病名：糖尿病肾病

二、定义

消渴病肾病是指由于多种原因导致阴津亏损、燥热偏盛，以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要临床表现的一种病证。病程日久，肾元虚衰，气化失常，浊毒内蕴，损伤脏腑，耗伤气血，引起气机升降失常临床以浮肿、恶心呕吐、小便量少甚至不通等表现的病证。

• 诊断依据

1.疾病诊断

（1）中医诊断标准：参考《中医内科学（新世纪第二版）》（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007年）和《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。

临床上凡消渴病患者，出现泡沫尿（尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高），或出现水肿、眩晕（高血压）、肾功能损害，或伴有视瞻昏渺（糖尿病视网膜病变），都应考虑到消渴病肾病（糖尿病肾病）。同时应注意排除淋证和肾风、肾水、支饮、心悸、眩晕等病证（泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病）引起的尿蛋白增高、肾功能损伤的原因。

（2） 西医诊断标准：人民卫生出版社颁发的《使用内科学》第14版。

   临床诊断依据：满足以下3条以上可诊断

①有明确糖尿病病史；

②尿白蛋白或尿微量白蛋白异常。因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需排除影响因素如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可做出诊断；

③排除其他原因引起的肾损害；

    ④eGFR（CKD-EPI公式）> 30 mL/min/1.73m²。

四、辨证要点 

1．辨病位 消渴多饮、多食、多尿症状往往同时存在，但根据严重程度的不同，可分为上、中、下消。以肺燥为主，多饮突出者为上消；以胃热为主，多食突出者为中消；以肾虚为主，多尿突出者为下消。临床亦有三消特征不明显者。

2．辨阴虚与燥热的主次 初病常以燥热为主，病程较长者多阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而阴损及阳，导致阴阳两虚。上焦、中焦病变多燥热，下焦病变多阴虚。

五、证候分类

（1）本虚证候：

①肺脾气虚

[主症] 气短乏力，动则气促，自汗，易外感，纳差便溏。舌胖有齿痕苔薄白，脉弱。

②脾肾气虚

[主症] 气短乏力，腰膝酸软，腹胀便溏，面色萎黄。舌淡胖齿痕苔薄白，脉沉细。

③肝肾阴虚

[主症] 形体消瘦，潮热汗出，或盗汗，咽干口渴，目睛干涩，大便干结，腰膝酸软，眩晕耳鸣。舌瘦红少苔，或有裂纹，脉细数。

④脾肾阳虚

[主症] 畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，或小便清长，或夜尿频多。舌淡胖苔薄白或水滑，脉沉迟无力。

2.标实证候

①湿浊证

[主症] 水肿，肢体困重，胸闷腹胀，便溏，呕恶纳呆，口腻味臊。舌淡胖苔白腻或浊腻，脉濡或缓。

②湿热证

[主症] 胸脘烦闷，头重且沉，口苦口粘，渴饮不多，大便粘滞，小便黄赤，灼热涩痛。舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。

③血瘀证

[主症] 痛有定处，夜间加重，肌肤甲错，口唇紫暗。舌质黯淡或有瘀斑，舌下脉络色紫怒张，脉涩或结代。

④气滞证

[主症] 急躁易怒，胸胁脘腹胀闷疼痛、嗳气，善叹息，腹中痞块、得矢气则减，舌淡暗苔薄白，脉弦细。

六 临床治疗

1.分型论治:

 本虚证候

（1）肺脾气虚证

 治法：健脾益肺

 推荐方药：玉屏风散、参苓白术散加减。

（2）脾肾气虚证

 治法：健脾益肾

推荐方药：补中益气汤合金匮肾气丸加减。

（3）肝肾阴虚证

 治法：滋补肝肾

    推荐方药：一贯煎合六味地黄丸加减。

（4）脾肾阳虚证

 治法：温补脾肾

推荐方药：理中汤合右归丸加减。

  标实证候

（1）湿浊证

 治法：利水化浊

推荐方药：五苓散、五皮饮加减。

（2）湿热证

 治法：清热化湿

        推荐方药：四妙丸、葛根芩连汤、平胃散加减。

（3）血瘀证

 治法：活血化瘀

        推荐方药：血府逐瘀汤加减。

（4）气滞证

治法：行气解郁

推荐方药：四逆散加减。

2.中成药治疗：

黄葵胶囊、百令胶囊、黄芪颗粒、尿毒清颗粒、肾衰宁胶囊等。

3.中药治疗注射剂治疗：

①丹参酮等各种丹参制剂；

②灯盏细辛注射液；

③注射用血塞通；

④红花黄色素氯化钠等活血化瘀改善肾脏微循环，并配合黄芪注射液以加强益气泄浊解毒，延缓肾脏损害。

4.透析治疗（腹膜透析、血液透析或肾移植）。

5.肾病治疗仪穴位治疗：

穴位：关元，水道，肾俞、膀胱俞，阴陵泉，三阴交，足三里，涌泉

6.灸治：

以足太阴脾经，足少阴肾经为主，随证选穴，局部取穴

主要穴位：足三里，关元，气海，肾俞，膀胱俞，阴陵泉，涌泉，脾俞。

七、疗效评定标准

1、显效：治疗后症状积分和较治疗前下降≧60%

2、有效：治疗后症状积分和较治疗前下降≧30%

3、无效：治疗后症状积分和较治疗前下降<30%

经上述中医特色治疗后，绝大多数患者症状都能缓解或消除。

八、难点分析及应对措施

对糖尿病肾病，还是强调早期诊断，早期控制，争取在早期糖尿病肾病阶段就能发现，才有逆转的可能。如果进入临床期糖尿病肾病后，则病情不可逆转，其最后结局必然是肾功能衰竭。糖尿病肾病患者往往伴有水肿症状，容易并发心衰，往往未到达尿毒症期即需行肾脏替代治疗，临床上多中西医结合治疗。