就诊日期：2016.12.16

查尿常规示：红细胞31（0-10 ）

现症：双下肢紫癜复发，时有干咳，无口干口苦，纳寐可，小便平，夜尿0-1次，大便平。舌质紫暗，苔白腻，脉滑。

处方：1、牛角地黄汤加减

         水牛角 20   生地10   白芍10 赤芍10 牡丹皮10 金银花10   连翘10 大青叶15   地骨皮30   蒲公英30

         白鲜皮30

                                                           X15剂/隔

     2、一贯煎加减

         女贞子10   黄芪30   北沙参15   麦冬6   当归10   生地10

         枸杞10     白芍10   葛根30

                                                             X15剂/隔

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14#X3盒 1#   1次/日

 

 

复诊：2017.01.18

查尿常规示：均正常

尿微量蛋白：83（0-30）

肾功能：尿素4.23（2.86-8.2），肌酐51.25（44-106），尿酸316.86（155-357）

现症：双下肢紫癜复发，泛及胸部，时感疲倦，口黏，纳寐可。小便色黄，尿中可见少量泡沫，无夜尿，大便平。舌紫暗，苔白厚腻，脉沉弦数。

处方：1、牛角地黄汤加减

         水牛角 20   生地10   白芍10 赤芍10 牡丹皮10 金银花10   连翘10 大青叶15   地骨皮30   蒲公英30

        白鲜皮30

                                                           X14剂/隔

     2、五味消毒饮加减

         野菊花15 金银花15   蒲公英15 紫花地丁30 紫背天葵10

         荆芥10   防风6     薏苡仁20   合欢皮30     夜交藤30

         当归20

                                                             X14剂/隔

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14#X3盒 1#   1次/日

 

 

复诊：2017.02.08

查尿常规示：均正常

尿微量蛋白：25.3（0-30）

现症：双下肢可见红色皮下出血点，活动后加重，易疲倦，纳可，寐一般，多梦。小便色黄，尿中可见少许泡沫，无夜尿，大便日行1次，质稀。舌暗红，苔白略厚，边有齿痕，脉沉。

处方：1、牛角地黄汤加减

         水牛角 20   生地10   白芍10 赤芍10 牡丹皮10 金银花10   连翘10 大青叶15   地骨皮30   蒲公英30

        白鲜皮30

                                                           X21剂/隔

     2、五味消毒饮加减

         野菊花15 金银花15   蒲公英15 紫花地丁30 紫背天葵10

         荆芥10   防风6     薏苡仁20   ？皮30     夜交藤30

         当归20   黄芪30

                                                             X21剂/隔

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14#X1盒 1#   1次/日

 

 

复诊：2017.03.22

查尿常规示：均正常

尿微量蛋白：16.1（0-30）

现症：双下肢紫斑活动后加重，口干。纳可寐一般，多梦。小便色黄，尿中有少许泡沫，夜尿1次，大便日行1次，不成形。舌质暗红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。

处方：1、牛角地黄汤加减

         水牛角 20   生地10   白芍10 赤芍10 牡丹皮10 金银花10   连翘10 大青叶15   地骨皮30   蒲公英30

         白鲜皮30

                                                           X21剂/隔

     2、参苓白术散加减

       党参15 土茯苓30 白术10 芡实30 陈皮15 山药15 甘草6

       莲须10 砂仁（后下）6 薏苡仁15 桔梗10 五味子10

                                                             X21剂/隔

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14#X3盒 1#   1次/日

 

 

复诊：2017.05.08

查尿常规示：白细胞弱阳性

尿微量蛋白：32.9（0-30）

现症：双下肢紫斑活动后加重，晨起后眼睑稍浮肿，易疲倦，口干，无口苦，自觉手心发热。纳可，寐一般，多梦。尿中可见少许泡沫，夜尿1次，大便平。舌红，苔白腻，脉滑数。

处方：1、牛角地黄汤加减

         水牛角 20   生地10   白芍10 赤芍10 牡丹皮10 金银花10   连翘10 大青叶15   地骨皮30   蒲公英30

        白鲜皮30

                                                           X21剂/隔

     2、补中益气汤加减

       党参15 白术10 黄芪30 炙甘草6 升麻10 当归10 陈皮10   乌梅10

       白芍15 丹参15   赤芍10

                                                             X21剂/隔

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14#X4盒 1#   1次/日

维生素B2 10mgX100片  2# 3次/日

 

 

复诊：2017.06.26

查尿常规示：均正常

尿微量蛋白：21.3

现症：双下肢紫斑缓解，服药后精神改善，可见口腔溃疡，平素畏寒怕风，无口干口苦，纳可寐欠佳，梦多，易醒，小便泡沫多，夜尿1次，大便日行1次，质时干时稀。舌质暗，苔薄白，脉弦滑。

处方：1、牛角地黄汤加减

         水牛角 20   生地10   白芍10 赤芍10 牡丹皮10 金银花10   连翘10 大青叶15   地骨皮30   蒲公英30

        白鲜皮30

                                                           X15剂/隔

     2、补中益气汤加减

       党参15 白术10 黄芪30 炙甘草6 升麻10 当归10 陈皮10   乌梅10

       白芍15 丹参15   赤芍10

                                                             X15剂/隔

 

复诊：2017.07.13

查尿常规均正常

尿微量蛋白：11.9

现症：活动后或久行后可见双下肢踝部有少许紫斑，仍有口腔溃疡，晨起后觉口中不爽，服药后精神好转，纳寐可，小便平，夜尿1次，大便日行1次，成形。舌暗红，苔薄白，有齿痕，脉数。

处方：1、牛角地黄汤加减

         水牛角 20   生地10   白芍10 赤芍10 牡丹皮10 金银花10   连翘10 大青叶15   地骨皮30   蒲公英30

         白鲜皮30 五味子10

                                                           X30剂/隔

     2、补中益气汤加减

       党参15 白术10 黄芪30 炙甘草6 升麻10 当归10 陈皮10   乌梅10

       白芍15 丹参15   赤芍10

                                                             X30剂/隔

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14#X4盒 1#   1次/日

维生素B2 10mgX100片  2# 3次/日

 

 

复诊：2017.09.21

现症：近3天感腹痛，呼吸时明显，晨起后自觉口干口苦，纳寐可。小便平，夜尿1次，大便不成形。舌暗红，苔白，脉弦数紧。

处方：1、牛角地黄汤加减

         水牛角 20   生地10   白芍10 赤芍10 牡丹皮10 金银花10   连翘10 大青叶15   地骨皮30   蒲公英30 白鲜皮30 五味子10

                                                           X30剂/隔

     2、补中益气汤加减

       党参15 白术10 黄芪30 炙甘草6 升麻10 当归10 陈皮10   乌梅10

       白芍15 丹参15   赤芍10 延胡索10

                                                             X30剂/隔

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14#X4盒 1#   1次/日

 

 

复诊：2017.11.23

查：尿常规均正常。

   尿微量蛋白：27.2

现症：双下肢紫癜复发，偶有口干口苦，纳寐可。小便平，夜尿1次，大便日行1次，质平。舌淡苔白腻，脉数。

处方：1、牛角地黄汤加减

         水牛角 20   生地10   白芍10 赤芍10 牡丹皮10 金银花10   连翘15 大青叶15   地骨皮30   蒲公英30 白鲜皮30

                                                           X30剂/隔

     2、归脾汤加减

       党参15 白术10 黄芪30 甘草6 当归10 茯神10 远志10 酸枣仁10

         木香6（后下） 龙眼肉20 生姜6 大枣20 乌梅10 白芍10

                                                             X30剂/隔

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14^#X5盒 1#   1次/日

 

 

复诊：2018.01.18

查尿微量蛋白：29.5

现症：患者劳累后双下肢紫斑复发，自诉服药后口唇干燥，口腔内仍有溃疡，易疲倦，自觉胸闷，纳寐可。小便中有少量泡沫，夜尿1次，大便日行1次，偶不成形。舌暗红，苔薄，脉数。

处方：1、牛角地黄汤加减

         水牛角 20   生地10   白芍10 赤芍10 牡丹皮10 金银花10   连翘15 大青叶15   地骨皮30   蒲公英30 白鲜皮30

                                                           X30剂/隔

     2、归脾汤加减

       党参15 白术10 黄芪30 甘草6 当归10 茯神10 远志10 酸枣仁10

         木香6（后下） 乌梅10 白芍10 丹参15 赤芍10

                                                             X30剂/隔

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14^#X5盒 1#   1次/日

 

 

复诊：2018.03.29

查尿微量蛋白：34.2

现症：双下肢出现皮下出血点，后自行恢复。晨起后自觉口苦，偶有口干，平素易发生口腔溃疡。纳可寐安。小便中有少许泡沫，夜尿1次，大便日行1次，正常。舌淡红苔白腻，脉数。

处方：1、蛋白尿3号方

     台乌10   益智仁15 山药15 麦冬6 五味子6 芡实30 金樱子30

桑螵蛸10 海螵蛸10 女贞子15 黄芪30

                                             X30剂/隔

2、归脾汤加减

       党参15 白术10 黄芪30 甘草6 当归10 茯神10 远志10 酸枣仁10

         木香6（后下） 乌梅10 白芍10 丹参15 赤芍10

                                                             X30剂/隔

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14^#X5盒 1#   1次/日

 

复诊：2018.06.01

查尿微量蛋白：18.5

尿常规示：白细胞（+）

现症：双下肢偶发紫斑，偶发口腔溃疡，服药后自觉身体发热，偶有口干无口苦，纳寐可。小便量多，尿中可见少许泡沫，夜尿1-2次，大便日行1-2次，成形。舌暗红苔薄白，有齿痕，脉弦数。

处方：1、蛋白尿3号方

     台乌10   益智仁15 山药15 麦冬6 五味子6 芡实30 金樱子30

桑螵蛸10 海螵蛸10 女贞子15 黄芪30 牛蒡子15

                                             X30剂/隔

2、归脾汤加减

       党参15 白术10 黄芪30 甘草6 当归10 茯神10 远志10 酸枣仁10

         木香6（后下） 白芍10 丹参15 赤芍10 神曲10 乌梅6

                                                             X30剂/隔

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14^#X5盒 1#   1次/日

 

 

复诊：2018.07.16

查尿微量蛋白示：33.7

   尿常规：均正常

现症：右足背处可见红疹，自觉皮肤瘙痒，口干，平素畏寒，纳寐可。小便平，夜尿1次，大便日行1次，成形。舌暗红苔白腻，脉细数。

处方：1、蛋白尿3号方

     台乌10   益智仁15 山药15 麦冬6 五味子6 芡实30 金樱子30

桑螵蛸10 海螵蛸10 女贞子15 黄芪30 牛蒡子15 芦根15

                                             X30剂/隔

2、归脾汤加减

       党参15 白术10 黄芪30 甘草6 当归10 茯神10 远志10 酸枣仁10

         木香6（后下） 白芍10 丹参15 赤芍10 神曲10 乌梅6

                                                             X30剂/隔

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14^#X5盒 1#   1次/日

 

 

 

复诊：2018.11.01

查尿微量蛋白：14.3

现症：牙龈肿痛，胸闷心慌，口干无口苦，纳寐可。小便平，夜尿1-2次，大便日行1次，质干。舌质淡苔薄黄，脉滑数。

处方：1、蛋白尿3号方

     台乌10   益智仁15 山药15 麦冬6 五味子6 芡实30 金樱子30

桑螵蛸10 海螵蛸10 女贞子15 黄芪30 牛蒡子15 芦根15

                                             X30剂/隔

2、牛角地黄汤加减

       水牛角20 生地10 牡丹皮10 赤芍10 大青叶10 金银花10 连翘10

       地骨皮6 女贞子10 五味子6

                                                             X30剂/隔

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14^#X3盒 1#   1次/日

 

 

复诊：2018.11.30

查尿常规：均正常

尿微量蛋白：10.7

现症：近2日双下肢可见紫斑，牙龈肿痛较前缓解，胃脘部胀闷不适，胸闷心慌较前改善，纳可寐欠佳。小便平，夜尿1-2次，大便稀溏。舌质淡，苔黄，脉弦。

处方：1、蛋白尿3号方

     台乌10   益智仁15 山药15 麦冬6 五味子6 芡实30 金樱子30

桑螵蛸10 海螵蛸10 女贞子15 黄芪30 牛蒡子15 芦根15

                                             X30剂/隔

     2、党参15 白术10 黄芪30 甘草6 当归10 茯神10 远志10 酸枣仁10

         木香6（后下） 龙眼肉10 地骨皮30

                                                             X30剂/隔

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14^#X5盒 1#   1次/日

 

 

 

复诊：2019.02.14

查尿常规示：均正常

尿微量蛋白：19.6

现症：今日双下肢有新起红点，现已消退，口中有异味，无口干口苦，纳寐尚可。小便平，无泡沫，夜尿1次，大便日行1次，质偏干。舌暗红，苔薄白，脉滑数。

处方：1、蛋白尿3号方

     台乌10   益智仁15 山药15 麦冬6 五味子6 芡实30 金樱子30

桑螵蛸10 海螵蛸10 女贞子15 黄芪30 牛蒡子15 芦根15

                                             X30剂/隔

     2、归脾丸 200^#X5盒  10^#   3次/日

         乌灵胶囊 54#X5盒  4#   3次/日

                                                          

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14^#X5盒 1#   1次/日

 

 

 

复诊：2019.05.15

查尿常规示：均正常

生化示：总胆固醇6.05（3.10-5.69），甘油三酯2.25（0.56-1.70），

尿酸358.67（155-357）

现症：改方后，自觉胃胀，指端麻木，嗜睡，双下肢出现针尖样黑色斑，时有口干无口苦，口中仍有异味，纳可。小便平，大便日行1次，成形。舌淡红苔少，脉滑数。

处方：1、蛋白尿3号方

     台乌10   益智仁15 山药15 麦冬6 五味子6 芡实30 金樱子30

桑螵蛸10 海螵蛸10 女贞子15 黄芪30 牛蒡子15 芦根15

                                             X30剂/隔

     2、归脾丸 200^#X5盒  10^#   3次/日

         黄芪颗粒 4gX24包X4盒 1包 3次/日

 

 

 

复诊：2019.07.12

查尿常规示：均正常

尿微量蛋白：10

现症：自述食用黄鱼后双下肢起疹，不痒，无口干口苦，但口中仍有异味，纳可寐安。小便平，夜尿1-2次，大便日行1次，成形。舌红苔白腻，脉细弦。

处方：1、蛋白尿3号方

     台乌10   益智仁15 山药15 麦冬6 五味子6 芡实30 金樱子30

桑螵蛸10 海螵蛸10 女贞子15 黄芪30 牛蒡子15 芦根15

                                             X30剂/隔

     2、归脾丸 200^#X5盒  10^#   3次/日

        黄芪颗粒 4gX24包X4盒 1包 3次/日

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14^#X4盒 1#   1次/日

 

 

 

 

复诊：2019.08.28

查尿常规示：均正常

尿微量蛋白40.6

现症：双下肢红疹偶尔发作，伴瘙痒，纳欠佳，寐安。小便中可见少量泡沫，腹痛伴腹泻，泄后痛减，脉弦浮。

处方：1、蛋白尿3号方

     台乌10   益智仁15 山药15 麦冬6 五味子6 芡实30 金樱子30

桑螵蛸10 海螵蛸10 女贞子15 黄芪30 牛蒡子15 芦根15

丹皮10 白鲜皮30 生地10

                                             X30剂/隔

     2、归脾丸 200^#X5盒  10^#   3次/日

       黄芪颗粒 4gX24包X4盒 1包 3次/日

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14^#X5盒 1#   1次/日

 

 

 

复诊：2019.11.08

查尿常规示：尿白细胞+-，余均正常

尿微量蛋白示：0

尿蛋白尿肌酐比值：0.02

尿肌酐55.13（40-190）

现症：患者诉双下肢足踝部偶尔出现针尖样红点，手指时晨僵，活动后可缓解，无口干口苦，纳可寐安。小便清亮，尿中有泡沫，夜尿2次，大便日行1次，成形，质软。舌质淡红苔薄白，脉弦数。

处方：1、蛋白尿3号方

     台乌10   益智仁15 山药15 麦冬6 五味子6 芡实30 金樱子30

桑螵蛸10 海螵蛸10 女贞子15 黄芪30 牛蒡子15 芦根15

丹皮10 白鲜皮30 生地10

                                             X30剂/隔

     2、归脾丸 200^#X7盒  10^#   3次/日

       黄芪颗粒 4gX24包X7盒 1包 3次/日

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14^#X2盒 1#   1次/日

 

 

 

 

复诊：2020.01.15

查尿常规示：均正常

尿微量蛋白示：17.38

现症：患者右眼可见巩膜充血，时有口干无口苦，纳可寐安。小便可见少量泡沫，夜尿1-2次，大便日行1次，成形。舌暗苔白，有齿痕，脉弦。

处方：1、自拟方

女贞子15 黄芪30 补骨脂15 台乌10 山药15 五味子6 麦冬6

芡实30 金樱子30 桑螵蛸10 海螵蛸10 芦根15 牛蒡子15

白鲜皮30 生地10 丹皮10 佩兰叶15

                                             X30剂/隔

     2、归脾丸 200^#X5盒  10^#   3次/日

       黄芪颗粒 4gX24包X4盒 1包 3次/日

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14^#X2盒 1#   1次/日

 

 

 

复诊：2020.06.03

查尿常规示：均正常

尿微量蛋白示：27.88

现症：口干喜热饮，平素易疲乏，偶感头晕，劳累后双下肢可出现针尖样红点，纳可寐安。小便平，夜尿2次，大便日行1次，质偏稀。舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。

处方：1、蛋白尿3号方

益智仁15 台乌10 山药15 五味子6 麦冬6 芡实30 金樱子30 桑螵蛸10 海螵蛸10

党参15 黄芪30

                                             X15剂/隔

     2、归脾丸 200^#X3盒  10^#   3次/日

       玉屏风颗粒 4gX20包X3盒 1包 3次/日

 

 

 

复诊：2020.07.15

查尿常规：均正常

尿微量蛋白：10

现症：晨起觉口干口苦，双眼睑浮肿，劳累后偶感头晕，双下肢可见散在紫癜，纳可寐安。小便中可见少量泡沫，夜尿2次，大便日行1次。舌质淡苔白，脉数。

处方：1、蛋白尿3号方

益智仁15 台乌10 山药15 五味子6 麦冬6 芡实30 金樱子30 桑螵蛸10 海螵蛸10

党参15 黄芪30

                                             X23剂/隔

     2、归脾丸 200^#X4盒  10^#   3次/日

       黄芪颗粒 4gX24包X3盒 1包 3次/日

苯磺酸氨氯地平片 2.5mgX14^#X3盒 1#   1次/日

 

 

 

复诊：2020.09.23

查尿微量蛋白：10

现症：双下肢紫癜反复发作，晨起仍有口干，双眼睑可见浮肿，纳可寐安。小便色淡黄，夜尿2次，大便日行1次，成形。舌质淡，苔薄白，有齿痕，脉浮。

处方：1、蛋白尿3号方

益智仁15 台乌10 山药15 五味子10 麦冬6 芡实30 金樱子30 桑螵蛸10 海螵蛸10

党参15 黄芪30 丹参15 菟丝子15 覆盆子15

                                             X23剂/隔

     2、归脾丸 200^#X5盒  10^#   3次/日

      黄芪颗粒 4gX24包X4盒 1包 3次/日

 

 

复诊：2020.11.16

现症：服用1方后自觉矢气较多，劳累后双下肢紫癜易复发，晨起有稍有口干口苦，双眼睑浮肿，久站后可出现双下肢轻微浮肿，纳可寐安。小便色清亮，尿中可见少量泡沫，夜尿2次，大便日行1次，质平。舌质暗红，苔薄黄，边有齿痕，脉弦。

处方：1、蛋白尿3号方

益智仁15 台乌10 山药15 五味子6 麦冬6 芡实30 金樱子30 桑螵蛸10 海螵蛸10

党参15 黄芪30 丹参15 菟丝子30 覆盆子30 神曲10

                                             X30剂/隔

     2、乌灵胶囊 54#X7盒 4# 3次/日

       黄芪颗粒 4gX24包X4盒 1包 3次/日