从太阳、少阳论治便秘探讨
… ★ 涂思
1 … 张华兴 1 … 胡冬玲 1 … 王茂泓 2* … 张小萍 3 （1. 江西中医药大学… 南昌……330004 ；2.…江西中
医药大学附属医院… 南昌……330006 ；3. 张小萍名中医工作室… 南昌……330006）
摘要：便秘在临床中较为常见，跟随导师临证，发现太阳、少阳病与便秘关系甚为密切，并认为脾胃气化是阐释两者关系的
枢纽。从脾胃气化是联结太阳、少阳病与便秘关系之枢纽，从太阳、少阳论治便秘的经典论述等方面进行探讨。
关键词：便秘；脾胃气化；太阳；少阳…
中图分类号：R22… … 文献标识码：A
历代有关便秘的论述可谓汗牛充栋，而大多着
重于大肠的传导失常所致，治亦多从“实、热、冷、
虚”等方面着手，然实际疗效欠佳。导师王茂泓尊
崇经典，擅于发皇古义，认为张仲景的《伤寒论》
多处涉及便秘一症，其中不少从太阳、少阳病论治，
并指出其要在脾胃气化。现予以介绍。
1… 脾胃气化是联结太阳、少阳病与便秘关系之枢纽
1.1… 脾胃气化失常为便秘发病的基础… 便秘一般
指大肠传导功能失常，导致排便周期延长；或周期
不长，但便质干结，排便困难；或粪便不硬，虽有
便意，但便出不畅的病症
［1］
。临床功能性便秘多见。
导师认为，现代医学所谓的功能性便秘实为脾胃气
化失常的一种表现。脾胃气化是人体生命活动的
基本形式与根本保障，更是对胃肠调节的重要体
现。诚如《素问·六微旨大论》所云：“升降息则
气立孤危……非升降，则无以生长化收藏”
［2］
。便
秘的发生与胃肠的蠕动减慢息息相关，而胃肠蠕动
又受脾胃气化调节。《灵枢·平人绝谷》云：“胃满
则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五
脏安定，血脉和利，精神乃居”
［3］
。气升而化精微，
气降而除糟粕，气机升降为胃肠蠕动协调的基础。
故便秘的发生与脾胃气化失常密切相关。
同时脾胃气化的升降又是相辅相成的。脾升
是胃降的前提，脾将腐化后之水谷精微传送至肺，
再输送至皮肤腠理，清阳得升达，则肺之肃降方能
得力，此可以“提壶揭盖”喻之，肺气下降则能凉
润胃肠，胃肠得润泽之津液则和，胃和则降，肠和
则传导有序；胃降又是脾升的保证，胃气降则浊阴
不滞，浊阴不滞则清阳升达无碍，此譬如雾霾一散，
艳阳高照，故脾升胃降有度，则水谷的受纳、腐熟、
运化、输布有序而不乱。故脾胃气机升降失序，则
胃肠蠕动失调，便秘等症遂现。
1.2… 脾胃气化失常是太阳、少阳病出现便秘的必
然结果… 脾胃气化不仅表现在升降，也表现在出入
上。升降与出入又互相影响，其根本原因在于两者
均源于脾胃之气。脾胃出入之气具体体现在营卫
之气，尤其以卫气外出抗邪最为明显。《素问·五
脏别论》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五
味入口，藏于胃，以养五脏气。”同时《素问·六
节藏象论》又云；“脾……仓廪之本，营之居也，名
曰器，能化糟粕，转味而出入者也。”这是对脾胃
之气的高度概括，故营卫实则是脾胃之出入之气
［4］
。水谷入胃，化生气血。气之膘悍者，行于脉外，
命之日卫；血之精专者，行于脉中，命之日营 ［5］ 。
在外感疾病过程中，卫气出而抗邪，而卫气来源于
脾胃。这一现象在《伤寒论》太阳病篇中非常普遍，
脾胃之气外出抗邪，则脾胃升降功能必受影响；脾
胃升降功能减弱也影响着气血的化生与输布。反
过来脾胃之气虚，一则在表之邪不易解，甚至邪气
内陷，变症百出；二则影响脾胃气化之升降，出现
食欲不振、便秘等症。此时当充其仓禀，若执迷于
便秘而滥用通下诸法则使脾胃之气更虚。
就伤寒而言，太阳为一身之藩篱，贯彻周身，
常多血少气，为开，主卫外，邪初入太阳，正气受
损最轻，抗病能力最强；到阳明、少阳则正气渐次
减弱。而太阳病实则是正邪交争的过程，卫气充足
则抗邪得力，利于疾病的向愈。一方面，卫气能外
出抗邪，在于脾胃之气充实；另一方面，卫气外出
* 通信作者：王茂泓（1970—），男，主任中医师，硕士生导师。研究方向：中医肾病。E-mail ：wmh7079@163.com。
·11·
江西中医药 2018 年 8 月第 8 期总第 49 卷第 428 期
●
学 术 探 讨
●
抗邪，脾胃升降功能也会受到影响，若其人脾胃本
虚，感受外邪后就容易出现便秘。
少阳病也可影响脾胃气化而导致便秘。少阳
为枢，亦合脾胃升降之性。诚如《四圣心源·天人解》
云：“阴阳升降之枢轴，所谓土也。”而少阳包括少
阳之经与少阳之腑，其腑包括三焦与胆。三焦以“上
焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”为特点，而这一特
点实为脾胃气化升降之用。如《素问·阴阳应象
大论》所云：“清阳为天，浊阴为地。地气上为云，
天气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，
浊阴出下窍。”若少阳受邪，则三焦气化功能紊乱，
上焦不通，津液不下，胃气不和，故出现肠燥便结。
2… 从太阳、少阳论治便秘的经典论述
太阳病出现便秘，若脾胃之气充足，当以解表
类药解表，恢复营卫之出入，使营卫气和而不滞，
则清阳得升，浊阴也能降，大便自解。《伤寒论》第
56 条云：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承
气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发
汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤”
［6］
。本条文意在
说明，因太阳受邪后导致不大便多日，而此时邪仍
在表，故治疗当以解太阳之邪为要，邪去则正自安，
脾胃气化得复，大便可解。从其所用之方亦不难看
出，仲景在用解表药时尤为重视脾胃，时刻考虑到
脾胃之气为卫气的来源，故在桂枝汤中用生姜、大
枣、甘草补充化源，再以桂枝调动卫气外出抗邪，
以芍药入营，桂枝与芍药，一辛一酸，一开一合，一
出一入，于和营之中又有调卫之功，于攻邪之中寓
以顾护脾胃，全方共奏解外安内之功。再如《伤寒
论》第 71 条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，
烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和
则愈。若脉浮．小便不利，微热消渴者，五苓散主
之。”此条亦在说明由太阳病发汗不得法致使正虚。
虽汗法为解表祛邪之大法，若不把握好尺度，而大
伤津液，从而出现胃中干，烦躁不眠，故《素问·逆
调论》有“胃不和，则夜不安”之说，治疗予以少
饮充其津液，令胃气和则愈。倘若脉象仍浮，加上
小便不利，微热消渴，则说明卫气仍在外出抗邪，
表仍有余邪未除，而此时脾胃之气已受影响，水蓄
其中，则脾胃升降失调，糟粕内停而为便秘，故予
五苓散化之。方中以猪苓、泽泻、茯苓利水渗湿，
以白术之燥而多脂之性健脾而润肠，共同恢复脾胃
升降，更以桂枝调动卫气外出抗邪，全方攻守兼施，
外邪得除，脾胃气化得复，大便亦得解。
仲景在太阳病篇多次强调，因失治误治导致邪
入少阳之地，或阴本虚邪气直入少阳，而出现少阳
证，同样可导致便秘不通，治疗亦当从少阳论治，
而非一味的用通下之药。诚如《伤寒论》原文第
149 条所载：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证
具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。
此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而
解。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主
之。但满而不痛者，此为痞。柴胡不中与之，宜半
夏泻心汤。”此条明言伤寒五六日，出现呕而发热，
一则说明脾胃本虚寒，所以作呕；二则说明外证未
解已影响脾胃气化之升降，本应以柴胡汤和之，以
恢复脾胃之升降枢机，倘若见大便不解而滥用苦寒
之品下之则脾胃大伤，造成升降之机不复的局面，
导致浊阴上逆而清阳不升的结果，从而形成寒热错
杂之痞证，诸如临床常见的腹满且大便不通，此时
当以半夏泻心汤升清阳降浊阴，方中以半夏降上逆
之浊阴，干姜温脾升达清阳，黄芩、黄连清内陷之
热，以存在上之津液，人参补足中气，大枣补脾阴，
甘草调和诸药。此方以图恢复脾胃升降之枢机，枢
机得利则上下得通则不痞，大便亦解。
仲景先师擅于平脉辨证，并时刻叮咛后学要有
“观其脉证，随证治之”的辨证观，不可一味地“头
痛医头，脚痛医脚”。故《伤寒论》第 148 条：“伤
寒五六日……大便硬，脉细者，此为阳微结，必有
表，复有里也……此为半在里半在外也。脉虽沉紧，
不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，
故知非少阴也，可与小柴胡场。设不了了者，得屎
而解。”鲜明的表述了伤寒五六日，病传少阳，故
当以柴胡解少阳之邪，疏利少阳之枢机，黄芩清热，
半夏性燥而降，故可扶脾而助胃，升清降浊，人参
补中气扶正，生姜大枣补充脾胃之化源，甘草调合
诸药并补脾胃，诸药合功，使在少阳之邪解，脾胃
气化得复，大便自通。此外，《伤寒论》第 230 条：
“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可
与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身
濈然汗出而解。”更是强调了小柴胡汤通过调节少
阳之枢机，可使胃气和降而治疗便秘。
3… 验案举隅
病案一：魏某，女，38 岁。2018 年 1 月 30 日
初诊。主诉：便秘 9 年余。现病史：自诉 9 年前无
明显诱因出现便秘，先后经中西医治疗未得良效。
近半年以来需外用“开塞露”方能解出黑色干结
大便，刻症：大便数日未解，肛门坠胀感，恶寒，口
干欲热饮，纳可，夜寐欠安，小便平，平素经行先
至 5~7 日，量可，色淡，时有血块。舌质淡暗红，
边有齿印，苔薄黄；脉左细弦滑，右细滑浊而弦，
右寸浮。中医诊断：便秘；六经辨为太阳少阳合病。
西医诊断：功能性便秘。方以小柴胡汤合桂枝汤化
裁。予柴胡 18g，黄芩 10g，法半夏 15g，白术 50g，
炙甘草 10g，桂枝 20g，炒白芍 40g，瓜蒌皮 40g，生
·12·
JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE
●
学 术 探 讨
●
从积聚演变论治多囊肾
… ★ 于思明
* … 景艺雅（黑龙江中医药大学附属第一医院肾内科… 哈尔滨……150036）
摘要：多囊肾病是最常见的遗传性肾脏病，可归属中医“积聚”的范畴。本文通过探析中医积聚病其由聚到积、由气分渐入血
分的病机演变规律，进而更加全面的认识多囊肾病，了解多囊肾病的疾病进展与早、中、晚期的病机要点，并指导临床辨证施治。
关键词：多囊肾病；积聚；演变规律…
中图分类号：R256.59… … 文献标识码：A…
* 第一作者：于思明，博士，副主任医师，硕士生导师。研究方向：中西医结合肾脏疾病。E-mail ：1015012074@qq.com。
姜 50g，大枣 8 枚，厚朴 15g。7 剂，水煎服，日 1 剂。
2018 年 2 月 6 日复诊：药后症减，大便日 1~2 次
（未用开塞露），便质偏稀，便前稍感腹胀，夜寐安，
纳可，小便平。舌质淡暗红，边略有齿印，苔薄黄；
脉左细弦滑，右弦滑浊而散，右寸上浮下弱。守上
方继进 21 剂，随访一月余大便正常。
按：便秘虽病在大肠，实则源于脾胃气化失常。
本案中患者便秘并长期使用开塞露，脾胃本虚寒，加
之外受寒邪，合参舌、脉、症，病属太阳、少阳，故以
小柴胡合桂枝汤解在少阳、太阳之邪，同时考虑因脾
胃虚寒而内有痰浊，故去人参，防其碍邪，加白术健脾
燥湿，瓜蒌皮、厚朴去痰浊宽胸下气。全方以恢复脾
胃气化为旨，故能有方中虽无通下之品却获通便之效。
病案二：刘某，女，48岁，2018年2月23日初诊。
主诉：便秘 10 余年。现病史：患者近 10 余年来时
有便秘，3~4 日一行，大便粘腻难解，未行相关治疗
及检查，症状持续加重。现症见：大便不畅，3~5 日
一次，质粘，有不尽感；口干口苦，纳少，夜寐欠佳，
多梦易醒，22：00 左右上床睡觉，凌晨 2~3 时即醒，
醒后难入睡；右侧上肢牵涉痛，且活动受限，右侧腰
部、髋关节隐痛，足三里穴周围刺痛；偶有心慌，时
欲哭泣，月经量少；小便调；舌质淡红，少苔；脉滑
浊而弦，寸浮。中医诊断：便秘；六经辨为太阳少
阳合病。西医诊断：便秘。予小柴胡合桂枝加厚朴
杏子汤加减：柴胡 24g，黄芩 10g，法半夏 15g，党参
15g，炙甘草 10g，桂枝 20g，炒白芍 30g，生姜 5 片，
大枣 5 枚，厚朴 15g，杏仁 10g，川杜仲 30g ；7 剂，
水煎服，日 1 剂。二诊：症见：大便质软成形，日一，
诸证减，有小汗出，舌质淡红，少苔；脉弦浮缓。守
上方去厚朴、杏仁，予 14 剂后大便一直正常。
按：患者长期便秘伴粘腻不爽，虽似因于大肠
传导失司与小肠泌别清浊失职，实则源于脾胃气化
失常。深究之，亦源于脾胃本虚加之邪犯太阳、少
阳所致。邪犯太阳，故可出现右侧肢体牵扯、活动
不利、隐痛诸症，此亦为气降不利之证。邪犯少阳，
则可出现口苦、纳差、寐不安等症，同时患者入寐
更以“子、丑两时方能安”为特点，此正应《伤寒论》
中“少阳病，欲解时，从子至寅上”。合参舌脉，辨
病属太阳、少阳。故以小柴胡汤和解少阳，桂枝汤
解太阳表证，加厚朴杏子以下逆气也，考虑髋关节
疼痛，故加杜仲补肝肾，强筋骨。全方扼紧脾胃气
化之要，故能奏通便之功。
参考文献
［1］田德禄 . 中医内科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 , 2002:226-227.
［2］佚名 . 黄帝内经·素问 [M]. 太原 : 山西科学技术出版社 , 2011:203.
［3］佚名 . 黄帝内经·灵枢 [M]. 太原 : 山西科学技术出社 , 2011: 109.
［4］张小萍 , 王茂泓 . 张小萍脾胃气化学说与临证经验 [M]. 上海 : 上海
科学技术出版社 , 2016:57-66.
［5］黄元御 , 孙洽熙 . 四圣心源 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 , 2009:2.
［6］张仲景 . 伤寒论 [M] 北京 : 中国医药科技出版社 , 2016:1-54.
（收稿日期：2018-03-25）编辑：李丛