张小萍教授治疗复发性消化性溃疡临床经验

消化性溃疡是指胃、十二指肠黏膜的凹陷性缺损，这些缺损贯穿黏膜肌层并进入胃、十二指肠壁较深层。针对消化性溃疡采取抑酸和抗HP治疗虽然能取得较好效果，但是仍有部分患者对PPI抑酸治疗有抵抗，以及对抗生素不能耐受。即使首次使用PPi制剂溃疡能够愈合，还是存在较高的复发率。对于这种难治性及复发性消化性溃疡，张小萍教授在临证52年中有着丰富的临床经验。笔者有幸跟诊张小萍教授，现将随师心得总结如下，以供同道参考。

• 审证求因，融汇中西

   消化性溃疡的发生与幽门螺杆菌、胃酸分泌过多及胃黏膜保护作用减弱等因素有关，胃、十二指肠黏膜的侵袭因素与粘膜自身防御--修复因素之间失去平衡是导致消化性溃疡发生的关键所在。侵袭因素主要指胃酸、胃蛋白酶、HP感染、非甾体抗炎药、胆盐等；防御因素主要有胃黏液-黏膜屏障，黏膜细胞更新和再建能力，黏膜血流、内源性前列腺素和多种胃肠激素作用等。张师认为消化性溃疡复发的原因在于其侵袭因素长期存在未能完全消除和黏膜的防御功能未能得到增强所致。其中持续存在的幽门螺杆菌感染是消化性溃疡复发的常见因素之一，导致幽门螺杆菌的治疗失败和患者的依从性差、抗生素耐药相关。另外对患者未进行充分的抑酸治疗也是导致溃疡复发的一个重要因素。同时，张师认为对于复发性溃疡的病因要谨慎求之，要善于借助现代检查仪器，以排除恶性肿瘤和溃疡的其他原因，例如克罗恩病、结节病以及嗜酸性粒细胞性胃肠炎、胃泌素瘤等。

  从中医角度讲，张师认为复发性消化性溃疡的主要病机是脾胃虚损、湿热瘀滞。脾胃虚损是溃疡复发之本；湿热瘀滞是溃疡复发之标。正所谓“正气存内，邪不可干...邪之所凑，其气必虚。”邪气是导致溃疡复发的致病因素，与六淫外邪、饮食、情志因素相关，正气是机体抵御致病因素侵袭的抗病能力，与人体的机能装态、脏腑功能密切相关，在溃疡的复发中发生过程中邪气是外在条件，正气是内在因素。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主运化，胃主受纳，脾主升清，胃主降浊，共同完成对饮食物的消化吸收作用，使气血津液生化有源，从而发挥对五脏六腑、四肢百骸的滋润濡养作用，为脏腑发挥其生理功能提供物质基础。脾胃为中焦气机升降之枢纽，人体生命活动的基本形式就是气机的升降出入，升降出入有序是维持人体新陈代谢、生命活动的必要条件，而气机的升降出入又具体体现在各脏腑的功能活动及其之间的协调关系，是由于各脏腑密切协调完成，其关键又在脾胃。脾胃升降功能正常，则气机调畅,脏腑的功能活动才能得到充分的体现和发挥，如张仲景提出“四季脾旺不受邪气”，李东垣提出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气....病从脾胃所生，养生当充元气”，李东垣又提出：“百病皆由脾胃衰而生”，由此可见，脾胃在维持人体的正常机能和增强人体元气以抗御病邪方面起着重要的作用，脾胃功能正常与否直接关系到疾病的发生。张师认为中医脾胃生理功能与现代医学中的免疫系统功能类似，脾胃健旺，人体机能活动正常，免疫力强，能较好地抵御侵袭因素而减少溃疡复发。另外消化性溃疡的复发与湿热淤滞关系密切，湿为阴邪，性粘滞秽浊，容易阻遏气机，热为阳邪，容易耗伤气阴、热灼腐肉，在疾病则表现为病情的缠绵反复,大量研究资料表明，脾胃湿热发病和HP感染存在着较为密切的相关性，甚至有人将HP归属于六淫之一的“湿热”邪气，两者在病情发展、临床症状和局部组织病理变化上的表现极为相似，在临床上对脾胃湿热进行辨证施治结合抑制或根除HP的药物，可以提高临床疗效，HP可能就是脾胃湿热的病理基础，而湿热所造成的病理变化又成为HP赖以生长、繁殖的内在环境。由此可见，HP感染可导致湿热证，而“湿热”又为其侵入致病提供了有利环境，两者互为因果，常导致湿热之证反复发作、病情缠绵难愈。再者消化性溃疡具有慢性、节律性、周期性发病特点，病程长，缠绵难愈，且容易复发，因此存在着血瘀的病理变化，正所谓久病入络也。瘀血既是消化性溃疡发病的病因，又是其病理产物，在胃肠道黏膜糜烂、溃疡形成上起着关键作用。

• 辨证精准，分型论治

    在临证过程中，只有辨证精准才能达到好的临床效果。在复发性溃疡的诊治过程中，张师辨证精准，疗效显著。张师在辨证论治中有以下特点：1.辨病与辨证相结合，张师认为辨证是中医治疗疾病时把握疾病当前阶段性质的有效方法，而辨病则是把握疾病整体发展规律的方法，一定程度上说，辨证是纲，辨病是目，纲举目张，就能做到心中明了。所以在二者不能偏废。对于复发性消化性溃疡，一定要及时行胃镜及病理检查，以排除肿瘤及其他恶性病变。2.重视舌诊，张师认为舌是胃的天然胃镜，舌苔情况可以很好的反映胃肠疾病变化，很多情况下可以舍症从舌，如果舌苔浊腻，无论有何症状，首先当化浊祛湿，方选平胃散合二陈汤加减；若舌质淡嫩，则为脾胃气虚，以健脾益气为主，方选香砂六君汤；若舌质红，苔少，则为胃阴不足，先补胃阴，方用一贯煎和芍甘汤酸甘化阴；若舌色紫暗，或瘀点、瘀斑，则为瘀血阻滞，必化其瘀，方选丹参饮和失效散；若舌质红，苔黄腻，则为湿热中阻，清热利湿为要，方选芩连温胆汤。3.善抓主症，部分患者症状繁杂，琳琅满目，此时应化繁为简，当抓住疾病的主要特点，即抓主症。若胃脘隐痛，大便糖稀可辨为脾胃虚弱；若胃脘部胀痛，大便干结可辨为肝胃不和证；若胃脘部灼热痛，舌质红，苔黄腻，可辨为湿热中阻证；若胃脘痛，白天无碍，夜间甚，，可辨为瘀血阻滞；若胃脘嘈杂，容易饥饿，舌质红，苔少，可辨为胃阴不足证。

复发性消化性溃疡具有反复发作，迁延难愈的特征，如果能紧扣病机，运用上述辨证论治之法，往往可收到满意的疗效。兹将张师临床常见证型的中医辨证治疗体会总结如下：

1. 脾胃虚弱型：证见胃脘部隐痛，逢饥作痛，进食则缓，兼有痞满堵塞，反酸、嗳气，纳欲不振，神疲乏力，面黄肌廋，大便稀溏或虚秘不畅，舌质淡，边有齿痕，脉细弱无力。治益健脾和胃，理气止痛，兼清湿热，活血化瘀。方用张氏益胃汤：木香6g，砂仁6g^后下，法半夏10g，陈皮10g，党参15g，茯苓15g，白术10g，炙甘草6g，浙贝母10g，蒲公英15g，黄连6g，白及15g，炒枳壳15g，炒谷芽20g，炒麦芽20g，田七粉3g^冲服，生姜2片，大枣三枚。水煎服，一日一剂。
2. 肝胃不和证：胃脘胀痛，部位不固定，食后加重或牵引两胁，连及背部，反酸纳呆，情志不舒，善太息，每因情志变化，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治宜疏肝理气，和胃降逆。方选张氏胃炎方：柴胡10g，炒白芍15g，枳实10g，炙甘草6g，黄连6g，白及15g，浙贝母10g，蒲公英15g，川楝子10g，延胡索10g，炒谷芽20g，炒麦芽20g，田七粉3g^冲服，水煎服，一日一剂。
3. 湿热中阻证：胃脘痞满，伴有灼热感，恶心反酸，厌恶油腻，口臭粘腻，渴不欲饮，大便溏泻或秘而不爽，肛门有灼热感，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治宜清热化湿，方用芩连温胆汤加减：黄芩10g，黄连6g，淡竹茹15g，枳实10g，炙甘草6g 法半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，黄连6g，白及15g，浙贝母10g，川楝子10g，延胡索10g，炒谷芽20g，炒麦芽20g，田七粉3g^冲服，蒲公英15g。水煎服，一日一剂。
4. 胃阴不足证：胃脘嘈杂，饥不欲食，隐隐灼痛，口燥咽干，大便干结，小便量少，舌质红，苔少，脉细数。治以益胃疏肝，滋阴活血解毒，方用张氏养胃膏：生地15g，玄参15g，北沙参15g，麦冬15g，当归10g，枸杞子15g，川楝子10g，百合10g，黄连6g，白及15g，浙贝母10g，川楝子10g，延胡索10g，炒谷芽20g，炒麦芽20g，田七粉3g^冲服，蒲公英15g。水煎服，一日一剂。
5. 瘀血阻滞证：胃脘部刺痛，部位固定，夜间更甚，舌有瘀点或瘀斑，苔薄，脉涩。治以活血化瘀止痛，方用张氏活血汤：丹参10g，檀香6g，砂仁6g，五灵脂10g，蒲黄10g，川楝子10g，延胡索10g，，黄连6g，白及15g，浙贝母10g，川楝子10g，延胡索10g，炒谷芽20g，炒麦芽20g，田七粉3g^冲服，蒲公英15g。水煎服，一日一剂。
6. 湿浊阻滞证：胃脘部闷痛，恶心欲呕，稍有胸闷，纳食不振，大便黏腻不爽，小便平，睡眠一般。舌质淡，苔白厚腻，脉弦滑。治以燥湿健脾，利湿化浊，方用二陈汤和平胃散加减：法半夏10g，陈皮10g，苍术10g，陈皮10g，厚朴10g，陈皮10g，生姜2片，大枣3枚，黄连6g，白及15g，浙贝母10g，川楝子10g，延胡索10g，炒谷芽20g，炒麦芽20g，田七粉3g^冲服，蒲公英15g。水煎服，一日一剂。
7. 肝郁化火证：胃脘部灼热痛，急躁易怒，面部痤疮色红，纳食可，大便干，小便黄。舌质红，苔微黄腻，脉弦。治以清肝泻火，疏肝解郁，方用丹栀逍遥散加味：柴胡10g，薄荷10g，当归10g，、赤芍15g，白芍15g，茯苓15g，炒白术10g，生姜2片，合欢皮15g，黄连6g，白及15g，浙贝母10g，川楝子10g，延胡索10g，炒谷芽20g，炒麦芽20g，田七粉3g^冲服，蒲公英15g。水煎服，一日一剂。
   三、重视清热，祛瘀生新

在复发性消化性溃疡的发生、发展全过程中，单纯脾虚证少见，多在脾虚基础上夹有湿热和淤滞，只是轻重程度不一样罢了。如素体脾胃虚弱，不能运化水湿，聚久蕴结化热，而成湿热；或长期饮食不节，嗜食辛辣肥腻厚品，损伤脾胃，水湿不化，导致宿食所化之热与中焦停聚之湿相合而成湿热之证；肝失疏泄，气机不畅，导致水液代谢障碍而产生痰湿等病理产物，日久酿成湿热。湿热日久，并继发水停气阻，气滞血瘀等复杂病证，最终导致胃肠气机紊乱，清浊升降失常，湿热瘀毒交结，脉络受损，腐肌噬脏而形成溃疡。故而张师认为湿热和瘀滞的长期存在，是消化性溃疡复发的关键因素。若在治疗全过程中辅予清热利湿，祛瘀生新，则可釜底抽薪，消化性溃疡就不容易复发。由于消化性溃疡病程长，治疗时间也相对较长，故而不能为了祛瘀过度活血，不能为了清热利湿过多使用苦寒药。为此，张师绝妙地运用了三组对药来达到长期清热利湿，祛瘀生新而又不伤脾胃的目的，这三组对药就是黄连配白及和浙贝母配蒲公英以及白及和三七。张师认为黄连苦寒，能清热燥湿、泻火解毒；白及苦甘涩微寒，能收敛止血、消肿生肌，二药都归脾胃经，相伍使用能很好地去除湿热之邪，并修复损伤的溃疡面。蒲公英苦甘寒，归肝胃经，能清热解毒利湿，并能消痈散结，《本草新编》指出：“蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既泻火，可以损土，可以长服久服无碍。”现代药理研究，他对胃溃疡及胃黏膜损伤有保护作用，在临床中用于胃炎及消化道溃疡。浙贝母味苦性寒入心肺经，能清热化痰开郁散结。二药配伍清热利湿，散结消瘀之力更强，可以很好的修复溃疡疮面。三七，甘苦微温，归肝胃经，能化瘀止血，活血定痛。白及苦甘涩微寒，能收敛止血、消肿生肌，三七走而不守，白及守而不走，二药相伍，一走一守，使行瘀止血，生肌止痛之功加强。·

四、调畅情志，饮食调护

  张师在常年的临证中发现，导致消化性溃疡复发有两个因素值得注意，一是患者的情绪，二是患者的饮食情况。如果在治疗过程中不兼顾这两个因素，就算辨证准确，用药到位，亦难取得疗效。现代医学表明，情绪异常可影响患者的胃肠生理功能，可使症状复发或加剧，而消化系统对情绪变化具有高度相关性和敏感性，是其主要的靶器官，而且情绪精神因素对溃疡病的愈合质量起着重要的作用。而愈合质量直接联系到溃疡的复发。故而调畅情志可有效减少溃疡复发。在消化性溃疡患者中，导致情绪障碍的常见于工作、学习压力大，家庭生活不和谐，以及不能适应新环境，再者就是对于溃疡反复不愈，以为所患是重病，产生的焦虑，碰到这些有情绪障碍的患者，张师非常有耐心倾听患者，并且引导患者从这种不良情绪走出来，无形中提高患者消化性溃疡的愈合率。

在问诊中，张师非常注重询问患者的饮食情况，从中发现大部分溃疡复发的患者在饮食方面没有足够的重视。有的患者饥饱无常，饥一顿，饱一顿；有的患者饮食时间不规律，没有按时吃饭，甚至不吃早餐，或者不吃晚餐；有的患者生冷肥腻照吃不误；有的患者，尤其是老年患者经常吃隔夜的蔬菜；还有一部分患者虽然十分注意饮食调护，但是未必可取，比如有的病人在发病期间喝牛奶，其实牛奶不利于溃疡面的修复；有的患者晨起有喝一大杯水的习惯，其实容易导致胃酸分泌紊乱；有的患者认为吃五谷杂粮养胃，其实不容易消化会加重胃肠负担。对这类患者，张师常常对他们进行细心的饮食指导，让他们养成良好的饮食习惯，这样就可以减少溃疡的侵袭因素，为溃疡的愈合和预防复发夯实了基础。

调畅情志和饮食调护在消化性溃疡的治疗中往往不被重视，其实只要运用得当，对消化性溃疡的愈合有着意想不到的疗效。

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