伍炳彩教授从肝论治水肿经验简介

关键词：水肿; 从肝论治; 名医经验; 伍炳彩

伍炳彩是江西中医学院教授，主任中医师，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家，全国第三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。伍教授早年师从江西省名中医姚荷生，从事中医学教育及临床工作已40余年，对诊治内、妇、儿科疾病均有丰富经验。伍教授理论上崇尚仲景学说，对《金匮要略》研究较深入，诊察疾病重视望闻问切，尤擅脉诊，临床擅用经方治疗疑难杂病，用药灵活。兹介绍伍教授从肝论治水肿的临床经验如下。

1.水肿关乎五脏

水肿，《内经》称之为“水”，《金匮要略》称之为“水气”，是由于体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿的疾患，严重者还可伴有胸水、腹水。对水肿的病机，《素问·水热穴论》指出: “故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论》又指出: “诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·阴阳别论》亦言: “三阴结，谓之水。”均肯定了肺、脾、肾在水肿病中的主导作用。明·张景岳强调，水肿与肺、脾、肾三脏相干，《景岳全书·肿胀》指出: “凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾; 水化于气，故其标在肺; 水唯畏土，故其制在脾。”此说影响深远，至今历版《中医内科学》教材均采用此观点，目前临床上治疗水肿亦多从肺脾肾三脏入手。伍教授经长期临床观察研究认为，水肿不仅与肺脾肾关系密切，与心肝亦相关，明确指出: 水肿关乎五脏。姚国美先生[1]曾言: “……然其中尚有当辨者，水气固有责之脾肺肾三脏矣，若肝心二脏，属木属火，本不主水而亦能受病者，以母病传子，水能克火所致。虽与水气之源无关，而水气之现证，未尝不可以传变而来也。”这段话从五脏相关、五脏病传变的角度，说明了心肝与水肿的相关性。关于心与水肿的关系，如 《奇效良方》云: “水之始起也，未尝不自心肾而作”。心居膈上，心气贯于宗脉，若心气不足，运行无力，水邪伏留而为水肿; 心阳不足，心脉运行受阻，水不化气，上逆则咳喘，外溢则为水肿; 心血瘀阻，亦可加重心气、心阳之虚衰，气化行水之功失权，上逆而喘咳，水肿加重。但观肝与水肿的关系，论及者少。《素问·大奇论》曰: “肝满、肾满、肺满皆实，即为肿。”《金匮要略》在水气病篇及痰饮咳嗽病篇中分别有 “五脏水”及 “水在五脏”的论述，水气病篇还有“经为血，血不利则为水，名曰血分”的明示。以上均论及肝与水肿的关系，为后世从肝论治水肿提供了理论依据。后世医家偶有提及水肿从肝论治者，多从活血利水入手，对肝主疏泄、肝主藏血运用不足。

2.从肝论治水肿的理论依据

伍教授在临床实践中发现，水肿从肝论治的病例并不少见，深感从肝入手是治疗水肿一个不可缺少的方法。其理论依据，首先，从津液代谢的途径来说，肝失疏泄，则气机不畅，气滞而津液停留，为痰为水。而肝的疏泄功能，又与肝主藏血的功能有密切的联系，肝血不足，则不能制约肝阳，不能维护正常的疏泄功能，从而进一步影响到津液的代谢过程，引起水肿或臌胀。其次，从水与血的关系来看，在生理上，水血本同源，相济并倚行。在病理上，唐容川根据“血积既久，其水乃成”、“水虚则血竭”的病理基础，强调“血病不离乎水”、“水病不离乎血”。日本人长尾善治通过研究认为，“瘀血形成不单是血循环的障碍，同时也有水代谢障碍”。这些古今研究，说明血和水在病理上具有“瘀阻则水停，水蓄则血凝”的关系，此水血相关病理在妊娠病中屡见不鲜。从活血与利水的治疗关系上看，活血促利水，利水促活血，前者如大黄甘遂汤、当归芍药散，后者如桂枝茯苓丸。现代研究证明，活血药具有溶解血凝块，吸引水解物入血和降低血黏度等作用。利水药可促进组织间的水液渗入血脉，这样就把分解物带入血脉，加速了瘀血的吸收。而瘀血的形成，与肝失疏泄，气机郁结密切相关，也与肝不藏血，造成出血有关。最后，从肝与脾的关系来看，在病理上，肝失疏泄，可影响脾胃之升降、运化，而脾的运化功能是否正常是产生水肿的关键因素之一; 在治疗上，脾病往往要从肝论治。综上所述，从肝论治水肿是有充分理论依据的。查阅文献可知，陈亦人教授亦曾从肝主疏泄、肝主藏血两个方面阐释了肝与水肿的关系，所见略同。

3.从肝论治水肿的指征

以上论述虽从理论上说明了水肿与肝的关系，但究竟应如何把握从肝论治水肿的指征，以往未见论及。伍教授认为，凡水肿从肝论治，多见于水肿涉及血分者。如龙胆泻肝汤之治水肿，除水肿症状外，多有眼睛怕光、口苦、小便甚黄、脉弦等; 又如当归四逆汤之治水肿，除见水肿症外，水肿多见于下肢，伴肢麻而冷，舌淡、苔白，脉细弦。妇女则往往伴见月经推后、量少、色淡等血虚有寒的症状。如兼有呕吐，则可用当归四逆加吴茱萸生姜汤; 如当归芍药散之用于水肿，则有肝脾不调，水湿内停，脉弦细的征象。抓住以上症状，水肿从肝论治则效果立见。

4.从肝论治水肿的临床应用

在此理论指导下，伍教授从上世纪80年代开始，屡用当归四逆汤、龙胆泻肝汤、当归芍药散等方治愈了不少水肿患者，特举例如下。

例1: 胡某，女，45 岁，1990年9月12日初诊。自诉患肾炎多年，现全身水肿半年余，头面部先肿，后肿及全身，但肿势不甚，晨起颜面肿，午后脚肿，纳食尚可，面色萎黄，精神一般，大便软，小便短少、色黄，无灼热，不浑浊，舌淡红、苔薄白，脉细弦。尿蛋白( + + + )。曾在外院治疗无效，而延伍教授诊治。先后用发汗利尿等法治疗近 3 月，水肿及蛋白尿均无好转，后思其面色萎黄，脉弦细，浮肿不甚，辨证为血虚水湿内停，用当归芍药散原方。处方: 当归、泽泻、白术、茯苓各10g，白芍 15g，川芎 6g。每天1剂，水煎服。服药7剂，水肿略减，尿蛋白减为( + + )。原方再服7剂，水肿又减，尿蛋白减为(+)。继服7剂，水肿全消，尿蛋白阴性。为巩固疗效，嘱原方再服1月，至今未复发。

例2: 王某，男，50岁，1995年11月3日初诊。患者原有肝炎病史，近来发现下肢浮肿，按之凹陷，逐渐向上蔓延，但腹不肿，纳可，食后腹不胀，胁肋时感隐痛，口苦，眼怕光，小便黄短，灼热，大便偏干，舌红、苔黄，脉弦。B超示：肝脾轻度肿大，未见腹水。辨证为肝经湿热下注。投以龙胆泻肝汤原方。处方: 栀子、黄芩、柴胡、生地黄、车前子 (布包)、泽泻、当归各 10g，龙胆草、木通、甘草各 6g。每天1剂，水煎服。服药5剂后下肢浮肿减轻，口苦减轻，眼睛怕光好转，苔黄减退，脉弦略减。守方再服7剂，下肢浮肿全消。 后服逍遥散善后。

例 3: 伍某，女，30岁，1984年10月1日初诊。近半年来下肢浮肿，按之凹陷，化验小便无异常，月经延期，量少、色淡红，并伴四肢冷，痛甚呕吐，腹部怕冷，关节疼痛，舌淡、苔白，脉细弦。曾服中药治疗无效。辨证为肝血不足，风湿内停，兼有内寒。方用当归四逆加吴茱萸生姜汤。处方: 当归、白芍、桂枝各10g，细辛、木通各3g，甘草5g，大枣5枚，吴茱萸6g，生姜3片。嘱经行腹痛时每天1剂，水煎，连服5剂。2次月经来潮时各服5剂，不但痛经、呕吐除，下肢浮肿亦消。

注：本文于2010年11月发表于《新中医》杂志