李某，女，48岁，2019年8月9日首诊，主诉:心慌十余年。症见:心悸、胆怯，时胸闷，不寐，偶有盗汗，脾气急躁，平素易焦虑，绝经1年，无潮热。出汗正常，但汗后怕风怕冷，易疲劳。咽红，痰中梗阻感，时有黄浓痰，口不苦，口稍粘。胃胀，呃逆，失气多。两侧太阳穴疼痛感，耳后牵连颈部疼痛，伴有压痛。大便泄泻，小便黄。舌体胖，呈暗红色，苔黄腻。脉律不齐，沉细而弦。动态心电图示:室性早搏大于10000 次/日。辨证为湿热内蕴，少阳枢机不利证,予柴胡桂枝合温胆汤加减，处方:

柴胡10g 黄芩6g 党参10g 法半夏10g 甘草6g 生姜2片 大枣1枚 枳实6g 陈皮10g

茯苓10g 竹茹10g  桂枝10g 白芍10g 夜交藤15g 酸枣仁15g 丹参10g    14剂

二诊，患者仍觉心慌、心悸，但脉诊早搏频率较前减少，自觉心悸可向肩胛部放射。怕风怕冷较前好转，胃胀好转，余症同前，苔微黄，脉弦细。守方加琥珀、田七各3g，再进14剂。嘱患者调畅情志，避免劳累、情绪激动。后患者症状好转，常服上方调理。

按:患者处于绝经期，生理特点为气血亏虚，又痰湿蕴热夹瘀血，病性虚实夹杂，病机较复杂。伍教授遵循“肝病实脾”理论治内伤杂病，常从调理情志及脾胃入手，因患者脉弦，认为该患者的病机关键在于肝胆郁滞，少阳枢机不利,因长期精神情志异常，肝失疏泄，肝郁气滞，日久损及脾胃，导致脾胃不和，脾胃气虚，肝脾不调，导致气血亏虚，痰湿内生，日久郁而化热。母病及子，心神失养，痰阻气滞，血脉不畅，瘀血内生，则见心悸、胸闷，不寐，舌质暗红;脾胃气虚，胆胃不和，则见疲劳，胆怯，舌体胖大;营卫不和，气虚不固，则见盗汗，汗后怕冷;脾胃虚弱，中焦气滞而逆，则见胃胀，呃逆;脾胃湿热下注，则见小便黄、大便粘、泄泻，苔黄腻，口粘亦是湿热的体现。伍教授为兼顾患者痰湿蕴热及气血不足的症状，予柴胡桂枝汤合温胆汤加味，柴胡桂枝汤和解少阳，善疏肝利胆、通达三焦，能调气机而化湿邪，调理脾胃同时能调和营卫，能改善心悸、胸闷及盜汗的症状，还能通利关节，治疗湿痹关节、经脉l)，方中党参合甘草、生姜、大枣又能兼顾补气健脾;温胆汤清热化湿，心胆自宁，能改善不寐、胆怯的临床表现，对于胃胀，呃逆有一-定疗效，另予酸枣仁、夜交藤养血安神,丹参活血养心，二诊诸症缓解，加用田七、琥珀活血化瘀，宁心安神。本案体现了伍教授从肝论治心系病94、从肝论治脾胃病的学术思想，在实践中体现了肝病实脾、肝脾同治。脉象是选择从肝治还是从脾胃治的重点，伍教授认为脉弦多从肝论治,脉软或脉弱多从脾胃论治。升阳益胃汤亦有健脾益气,化湿通经的作用,能治疗脾胃虚弱，倦怠嗜卧，畏寒，在本案中需要与柴胡桂枝汤鉴别。升阳益胃汤善于调理脾胃，清脾胃湿热,补脾胃之气,通过健脾除湿达到通利关节的目的,症状以关节重浊为主，可有关节重痛的表现，脉象多见脉弱;而柴胡桂枝汤治疗少阳枢机不利，营卫不和之遍身关节疼痛，怕风怕冷明显，关节冷痛感，亦有少阳经脉循行处其他表现，可兼有纳差等脾胃虛弱的表现，脉象为脉弦。