陈某，男，78岁，2018年3月7日初诊。既往胆囊炎、胆结石病史多年，有冠心病病史,近日发现阻塞性黄疸.3月6日外院血生化:总胆红素298μ mol/L↑,直接胆红素143.8μmo1/L↑，间接胆红素155.9μmol/L↑。ALT: 52 U/L↑，AST: 65 U/L↑。现症见:面目黄染，腹部胀痛，拒按,胸闷胸痛，痛引至肩背，心下按之痛剧，纳差，食后腹胀。怕冷,时有汗出，大便偏黑、难解，小便频数, 每小时1次。眠欠安。口干、口苦、口粘。目畏光，平时不自觉颤抖。腰酸腰痛, 双下肢水肿，按之凹陷，伴乏力感。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦。四诊合参，辨证为肝胆脾胃湿热证，予四逆温胆汤加减清热化痰退黄,疏肝利胆兼以和胃,

处方:法半夏10g 陈皮10g 茯苓10g 竹茹10g 柴胡10g 白芍10g 枳实10g 甘草6g瓜蒌壳10g 黄连6g 香附6g

紫苏梗6g 厚朴10g 豨莶草15g 茜草15g 茵陈15g焦栀子6g 天丁10g 芦根10g 滑石10g     10剂

2018年3月16日二诊，患者面目黄染明显消退，稍暗黄。腹痛较前好转，仍拒按，腹中发热。胆囊点仍有胀痛感，疼痛可向肩背部放射，无呕吐。纳差，餐后胃痛。胸闷，心前区疼痛，恶寒，四肢发凉，身不痒。偶有头晕头痛，口苦、口粘，口渴喜饮。小便黄，次数较前减少，大便偏软，量少。昨日出现发热，时恶寒，体温38. 0°C。咳嗽，有大量黄稠痰，胸痛。舌淡苔白腻，脉弦而浮。四诊合参，辨证为肝胆湿热证，但因患者治疗期间感受风寒而致咳嗽、发热，故予两方服用，先解其外感，后治其内伤。

处方一:守上加金钱草、泽泻、猪苓再进7剂。因患者发热、脉浮，考虑体虚外感风寒，予麻黄连翘赤小豆汤合千金苇茎汤化裁，解表化湿。

处方二: 麻黄5g 连翘10g 赤小豆10g 杏仁 10g  桑白皮10g 生姜3片 大枣2枚 甘草6g 芦根10g 薏苡仁15g

桃仁10g 冬瓜子10g 白茅根15g 金荞麦15g    5剂

嘱先服处方二，发热咳嗽好转后再服处方一。十余日后回访，患者诉症状好转，发热已除，黄疸消退，腹胀好转，水肿未消，嘱心内科就诊，关注肝功能变化。

按:患者面目黄染，腹部胀痛，纳差，胆红素异常升高，为黄疸病;病位在肝胆、脾胃，胸部、肩背部为胆经循行处，腹胀拒按、连及肩背，胸闷心痛，可知胆气郁结，痰阻气滞，脉弦亦提示病位在肝胆;患者还见口苦、口粘，小便频数，口粘为湿，口苦为胆热上扰，小便频数为热灼津液，患者年老体弱，阳气不足,加之湿热致气滞不能发于表而见恶寒，舌红苔黄厚腻亦提示湿热。四诊合参,辨为肝胆脾胃湿热证，病机为痰湿热兼气滞,法当化痰清热，利湿退黄，疏肝利胆行气，予四逆温胆汤加味，方中柴胡、白芍、竹茹疏肝利胆，陈皮、半夏、茯苓健脾和胃，合竹茹清热祛湿化痰，稀莶草、茜草、茵陈、栀子祛湿退黄，合芦根、滑石导湿热从小便出;厚朴、香附、紫苏梗、枳实行气以助化痰、活血、通便，竹茹清.上焦湿热，紫苏梗行上焦气滞;厚朴、二陈汤治中焦痰湿气滯，滑石、枳实治下焦湿热气滞，栀子清三焦湿热;心下按之痛为痰热结胸之象，予瓜蒌壳、黄连清热宽胸散结;天于即皂角刺，用以平肝熄风、消肿排毒。全方充分体现了治黄疸的大法:祛湿、活血、通利二便;又体现治痰先治气、上中下分消的治则。二诊黄疸消退，舌苔转白，小便次数减少，是痰热渐退的表现，因仍见腹胀腹痛、纳差、小便黄，湿热、气滞未除尽，故继续守方治疗，加入金钱草、泽泻清热利湿，患者口渴，故加入猪苓,猪苓利湿兼能育阴、止渴而防伤阴之弊。治疗后患者黄疸消退，症状均有好转，提示治疗有效，但不足与遗憾之处在于患者不愿意继续进行肝功能检查。患者体虚与痰热并存，正虛邪实，主要矛盾在邪实，故伍教授首选化痰清热，二诊伍教授把握先治外感后治内伤，急则治标、缓则治本的原则，故先与麻黄连翘赤小豆汤解表化湿清热，咳嗽、胸痛则予千金苇茎汤清热排脓止咳。提示我们治病时要分清矛盾主次，掌握治疗原则，解决主要矛盾，才能全面准确，药到病除。该患者所患之病虽涉及肝胆，但该案未用龙胆泻肝汤。伍炳彩教授运用龙胆泻肝汤，症见目畏光，口苦、口粘，头顶痛，阴部潮湿，胸胁痛，脉弦者可用,病机为肝胆湿热，肝经火热较重，也可治疗黄疸、转氨酶升高。但该患者除肝胆湿热外，另有脾胃湿热症状，龙胆泻肝汤清肝胆之湿热，化痰、调理脾胃不足，且苦寒伤胃，患者见纳差，不宜运用，故予四逆温胆汤化裁肝胆脾胃同治。