南昌青云谱区洪都街道卫生服务中心内，社区医生为居民看病（拍摄：杜宇蔚）

织密“15分钟服务圈”，家庭医生让慢性病管理“触手可及”

“多亏了卫生服务中心的家庭医生，每周都给我打电话，有时候还会亲自上门，仔细询问我的身体状况，叮嘱我按时吃药。”现年73岁、身患高血压和糖尿病的刘阿姨告诉大江新闻记者，签约家庭医生以来，定期随访、专业指导和药物调整让她的病情得到有效控制。

这份“近在咫尺”的关怀的背后，是南昌青云谱区洪都街道卫生服务中心着力打造的“15分钟家庭医生服务圈”。

近年来，该中心创新推进社区家庭医生服务，通过信息采集与追踪回访，开展慢性病筛查、诊断和治疗，持续提升基层慢性病管理能力。

值得一提的是，该中心以社区为单位，配备家庭医生团队，提升慢性病服务针对性。团队通过记录慢性病老人健康信息，定期随访、测量血压，及时调整用药方案。同时，团队还将慢性病患者数据上传至公共卫生科，提醒老人定期参加体检。此外，中心还定期组织义诊、普及慢性病知识，切实加强社区慢性病的预防与治疗。

为更好掌握老人健康状况，该中心家庭医生团队依托患者信息建立“慢性病患者专属就诊记录表”。表中清晰记录历次体检时间与结果，检查涵盖健康体检、高血压随访、糖尿病随访及中医管理等内容，实现健康信息全程可溯，为后续个性化治疗提供依据。

南昌青云谱区洪都街道卫生服务中心负责人鞠国平介绍：“洪都街道13个社区已全面建立家庭医生团队，签约居民可享受定期免费体检，目前辖区高血压、糖尿病控制率已超过80%，远高于上级要求的50%。

来自江西省中医院的曹乾安博士带万安县中医院学员做八段锦运动教学（来源：万安县中医院）

省级优质资源“走下来”，破解基层慢性病防治难

“太好了！我不仅瘦了20斤，血压、血糖也都恢复正常了！”不久前，正在万安县中医院参加减脂训练营的李羿静欣喜地分享道。这一变化的背后，是江西中医药大学附属医院曹乾安博士下沉万安县中医院定点帮扶，并为医院启动了首个专业体重管理干预项目。在为期28天的体重管理训练营中，学员人均减重10斤，最高减重达17.8斤，多项代谢指标显著改善，为高血压、糖尿病等慢性病的前期干预提供解决方案。曹乾安下沉帮扶，正是为万安县中医院基层慢性病高发问题提供具体解决措施。

此外，为提升万安县中医院“造血”能力，曹乾安组建“博士传帮带”团队，通过系统开展中医经典研读、疑难病案讨论、实操技能培训等活动，全面提升医务人员对中医疾病的认知水平和实操能力，推动优质资源从“短期下沉”转向“长期扎根”。

在优质资源下沉万安县中医院的同时，曹乾安还将资源向基层延伸，打通慢性病基层防治“最后一公里”。在挂职期间，曹乾安深入万安县西元村开展“中医健康乡村行”活动，将义诊服务、健康科普与中医适宜技术送到村民家门口，为居民提供线上线下一体化、全方位、全周期的健康服务，真正让县级慢性病防治资源惠及基层群众。

遂川县高坪镇卫生院慢性病管理中心内，慢病患者正在体检（来源：遂昌县高坪镇卫生院）

推行“医防融合”机制，守护基层百姓全方位健康

“我平时没什么不舒服，怎么血压会这么高？多亏这次来测了！”近日，吉安市遂川县高坪镇的张大妈在当地卫生院测量完血压后，既惊讶又庆幸。若不是这次体检，她完全没有意识到自己已被高血压“悄悄盯上”。

为响应国家基层慢性病防治的号召，遂川县探索建立了“医防融合”机制，致力于为高坪镇这样的偏远山区提供一体化、连续性的健康服务。通知体检的高坪镇卫生院就是基层“医防融合”机制的关键一环。

大江新闻注意到，在高坪镇，“医防融合”机制已经形成了清晰的分工流程：卫生院临床医生首先为患者制定个体化的降压治疗方案；村医随后定期上门随访，监测病情并调整用药；公共卫生人员同步开展生活方式指导，帮助村民以低盐、低糖、高纤维的食物替代传统腌制品，并规划“千步走”运动计划，实现治疗与预防慢性病的效率最大化。

与此同时，高坪镇卫生院着力构建“未病早防治、慢病有管理、转诊帮对接”的三级防治体系。例如，当地近期开展的重点人群健康体检活动，正是该机制的重要体现。

活动前，卫生院组织临床医生、护士和公共卫生人员，接受了系统的“体检标准操作+应急处理”专项培训。培训后，这些人员组成多个专业团队，根据村民的既往病史与健康档案，为不同人群制定个性化体检方案。在体检中，卫生院还会开展肺癌、结核病等疾病的早期筛查，并将疾病预防知识与合理用药指导等健康宣教贯穿全程，实现“检、防、管、教”一体化的公共卫生服务。

从社区的“服务圈”到县域的“引资源”，再到山区的“融合网”，不难看出，江西各地都在探索如何加速让国家慢性病健康管理服务在基层落地生根。这些探索表明，打通健康“最后一公里”不仅需要政策指引，更依赖于因地制宜的创新与扎实持久的服务。当健康管理的网络越织越密，预防为主的理念深入人心，基层卫生健康服务体系的高质量发展之路也将越走越宽，最终让每一位居民都能在家门口享受到连续、整合、有温度的健康守护。

来源：大江新闻 吴梦茹、全媒体记者杜宇蔚

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