为规范医保基金合理使用，切实发挥院内智能拦截系统前置风控作用，推进院内智能医保审核工作落到实处。医疗保险科于2026年6月5日联合信息科，特邀相关软件公司技术团队召开HIS系统功能完善专项协调会。本次会议重点优化以下三个方面的需求：

完善预警拦截功能

　　优化升级医生端审核助手、出院前批量复核、重复入院智能预警三大辅助功能模块，帮助临床医生第一时间排查医保违规隐患，大幅减少事后整改成本，力争将所有医保违规问题拦截在患者出院前，既保障临床诊疗高效有序开展，并助力医院规范使用医保基金。

重构肿瘤疾病诊断筛选逻辑

　　针对现有肿瘤类疾病审核规则仅以“肿瘤”为单一关键词筛选，匹配偏差大、漏判误判多，既增加临床医生复核负担，也暗藏医保违规风险的问题，本次升级将重构诊断筛选逻辑，结合疾病诊断名称、编码等多维度信息综合判定，从根源解决筛选不准确的痛点，有效提升智能审核精准度。

智能审核规则动态梳理更新

　　逐步梳理医保两定平台现行运行规则，确保医院HIS系统规则与国家、省市官方监管要求完全对齐，并根据最新发布的制度文件及时更新规则设置，从源头降低违规风险。目前，软件公司技术团队已完成我院需求的前期脚本开发，预计两周内完成全部系统辅助功能的开发工作。后续医疗保险科将持续深化与信息科、开发公司联动协作，建立长效沟通机制，依托信息化赋能临床、提效降险，通过智能审核系统强化医保基金全流程监管，保障医保基金安全合规使用，持续提升医院医保运行效率与医疗服务质量。

作者：吕文会

一审：肖媛

二审：史建刚

三审：沈德森