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股骨头缺血性坏死

股骨头缺血性坏死属中医学“骨痹”“骨蚀”范畴。发病年龄以儿童和青壮年多见，男性多于女性。成人股骨头缺血性坏死中继发于内、外科疾病者，有些机制还不十分清楚的股骨头血供障碍，可造成部分或全部股骨头缺血性坏死。

【病因病机】

1.肝肾亏损肾虚而不能主骨，髓失所养，肝虚而不能藏血，营卫失调，气血不能温煦、濡养筋骨，致生本病。

2.正虚邪侵体质素虚，外伤或感受风、寒、湿邪，脉络闭塞，或嗜欲不节，饮酒过度，脉络张弛失调，血行受阻；或因素体虚弱，复感外伤；或体虚患病，用药不当等使骨骼受累。

3.气滞血瘀髋部跌打损伤导致气滞血瘀，气滞则血行不畅，血瘀也可致气行受阻，营卫失调，闭而不通，骨失所养。

西医学认为，股骨头缺血性坏死与创伤、慢性劳损、较长时间或太量使用激素、长期过量饮酒，以及接触放射线等原因有关。另外，减压病、戈谢病(Gaucher disease，系类脂质代谢紊乱性疾病）、镶状细胞病（遗传性异常血红蛋白症）等与股骨头缺血性坏死的发病有关。但同样情况下存在着很大的个体差异。

【诊查要点】

询问病史，了解发病原因，以助于分析，明确诊断。

主要症状为患侧髋部疼痛，呈隐性钝痛，急性发作可出现剧痛，疼痛部位在腹股沟区，站立或行走久时疼痛明显，出现轻度跛行。晚期可因劳累而疼痛加重，跛行，髋关节屈曲、外旋功能明显障碍。

检查时，早期髋关节活动正常或轻度受限，患髋“4”字试验阳性，髋关节屈曲挛缩试验阳性。晚期髋关节屈曲、外展、旋转活动明显受限，患肢短缩畸形，并出现半脱位，髋关节承重机能试验（Trendelenburg 征）阳性。

X线检查，早期无明显异常，当X线片上股骨头出现囊性变或斑点状硬化时，应疑及本病。

后期可出现股骨头负重区塌陷、股骨头扁平、髋关节间隙狭窄、髋臼边缘增生等影像。MRI或放射性核素扫描检查有助于本病的早期诊断。

股骨头缺血性坏死的分期方法较多，如Florida分期、Ficat分期、Marcus分期等。

【鉴别诊断】

1.髋关节结核早期出现低热、盗汗等阴虚内热症状，髋部可见脓肿，X线可显示骨与关节面破坏。

2.类风湿关节炎关节出现晨僵；至少一个关节活动时疼痛或压痛；从一个关节肿胀到另一个关节肿胀应不超过3个月。关节往往呈对称性肿胀。在骨隆起部位或关节伸侧常有皮下结节。实验室检查红细胞沉降率加快，多数患者类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）阳性。X线片显示关节间隙病变早期因滑膜充血、水肿而变宽，以后变狭窄，骨质疏松，关节周围韧带可出现钙化。

3.风湿性关节炎关节出现红、肿、热、痛，疼痛呈游走性。实验室检查血清抗链球菌溶血素“O”可为阳性。X线片骨结构改变不明显。

【治疗】

1.药物治疗

（1）肝肾亏损治以滋补肝肾，方用左归丸。

（2）正虚邪侵治以双补气血，方选八珍汤、十全大补汤；若酒蚀痰饮，可选用苓桂术甘汤、宣痹汤。

（3）气滞血瘀治以行气止痛、活血祛瘀，方用桃红四物汤加积壳、香附、延胡索。

外用药可将消肿止痛膏敷贴于患处。

2.非手术治疗适用于I、Ⅱ期患者，限制负重，或用牵引疗法以缓解髋关节周围软组织痉挛，减低关节内压力，若放在下肢外展、内旋位牵引，还可以增加髋臼对股骨头的包容量。此外，还可运用推拿按摩手法，改善髋关节周围软组织血运、缓解肌肉痉挛、增加关节活动度。

3.手术治疗

（1）股骨头钻孔减压术适用于I、Ⅱ期患者，目的为减低骨内压，改善股骨头血供，以期股骨头恢复血运。

(2）带肌蒂或血管蒂植骨术适用于Ⅱ、Ⅲ期患者，根据病情，可选择缝匠肌蒂骨块植骨术或旋髂深血管蒂骨块植骨术，既减低股骨头骨内压，又通过植骨块对股骨头血管渗透以改善血供。

（3）血管移植术适用于Ⅱ、Ⅲ期患者，先从股骨颈到股骨头钻1条或两条骨性隧道，再把游离出来的旋股外侧动、静脉血管支植人。

（4）人工髋关节置换术适用于Ⅳ期患者，年龄最好选择在50岁以上，对年轻患者必须慎用。在股骨头置换和全髋置换术的选择上，最好选择全髋置换术，以避免或减轻术后疼痛，避免术后因髋臼被磨损而发生人工股骨头中心性脱位。

【预防与调护】

生活中要注意少饮酒，最好不饮酒；髋关节部因创伤骨折后，要及时、正确地治疗，避免发生创伤性股骨头缺血性坏死。因病使用激素治疗，要在医嘱下进行，医务人员也不能滥用激素；接触放射线要注意防护。一旦发生本病，要早诊断，早治疗，不要延误病情。患病后减轻负重，少站、少走，以减轻股骨头受压。早期患者可于患髋处应用活血化瘀中药湿热敷，并做推拿按摩手法，以促进局部血液循环，缓解关节周围肌肉痉挛，防止肌肉萎缩。