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膝骨关节炎

定义：

膝骨关节炎（KOA）属于中医“骨痹”“痹证”范畴，是一种以膝关节软骨退行性变、软骨下骨质反应性改变、关节边缘骨赘形成、滑膜病变、韧带松弛或挛缩、关节囊挛缩、肌肉萎软无力等为特征的慢性关节疾病。

诊断：

病史：有膝关节过度负重劳损史，存在先天性膝关节周围畸形（内翻、外翻等）或外伤史。

症状和体征：疼痛及压痛，疼痛特点包括起步痛(久坐或刚下床起步行走时疼痛较明显，活动后稍缓解）、活动痛、负重痛、静息痛（以夜间为甚），膝关节局部压痛在关节肿胀时更明显。活动受限晨起时有膝关节僵硬及发紧感，持续时间常为几分钟至十几分钟，很少超过30分钟，可逐渐出现关节交锁；晚期膝关节活动明显受限，最终致残。关节畸形疾病中晚期可见明显的膝关节内、外翻或旋转畸形。骨擦音(感）膝关节屈伸时可出现骨擦音(感）。肌肉萎缩膝关节周围屈、伸肌群萎缩，伸肌萎缩更明显。

实验室检查：在急性期，患者可出现C反应蛋白和红细胞沉降率轻度升高，而血常规、免疫复合物及血清补体等检查结果可正常。合并滑膜炎者可有关节积液，关节液多透明，呈淡黄色，黏稠度正常或略降低；关节液常规检查可显示轻度白细胞增多，以单核细胞为主，该检查有助于排除其他关节疾病。

影像学检查：影像学检查不仅可以帮助确诊KOA，而且有助于评估病情的严重程度、评价疾病进展和治疗反应、及早发现相关的并发症。常规X线检查包括下肢全长负重位片、膝关节正侧位片及髌骨轴位片。KOA早期患者的X线检查多无异常改变；中、晚期可见关节间隙不对称性变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘形成，少数患者可见关节内游离体。膝关节MRI检查有助于发现和评估膝关节周围组织的病变情况，如软骨损伤、关节滑液渗出、软骨下骨骨髓水肿、滑膜炎、半月板损伤、韧带损伤，还可用于排除肿瘤和缺血性骨坏死等。

临床分期与辨证分型

临证或有不同证型，或有兼证，可根据临床实际辨证。

寒湿痹阻证（1)主症膝关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减。（2)次症腰身重痛。（3）舌象与脉象舌质淡，苔白腻；脉濡缓。

湿热痹阻证（1)主症膝关节红肿热痛、触之灼热、屈伸不利，步履艰难。（2）次症发热，口渴不欲饮，烦闷不安。（3）舌象与脉象舌质红，苔黄腻；脉濡数或滑数。

气滞血瘀证（1）主症膝关节疼痛如刺，休息后加重。（2）次症面色黧黑。

（3）舌象与脉象 舌质紫暗，或有瘀斑；脉沉涩。

肝肾亏虚证（1）主症膝关节隐隐作痛。（2）次症腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚。（3）舌象与脉象舌质红，少苔；脉沉细无力。

气血虚弱证（1）主症膝关节酸痛不适。（2）次症少寐多梦，自汗盗汗，头晕目眩，心悸气短，面色少华。（3）舌象与脉象舌淡，苔薄白；脉细弱。

治疗

治疗原则：总体治疗原则为非药物与药物治疗相结合，必要时选择手术治疗，并应注重个体化治疗；既要遵循中医辨证论治原则，灵活选用中药、针灸、推拿等疗法，也应循序渐进地进行中西医结合阶梯治疗；中医综合治疗疗效确切，可贯穿全程；中西医结合阶梯治疗需要不断优化治疗方案，使疗效最大化；健康教育、练功是治疗和巩固疗效的重要措施

非药物治疗：非药物治疗在KOA的治疗中具有重要作用，是药物治疗、手术治疗的基础。1健康教育医生应对KOA患者开展针对性的健康教育，内容包括：①认识疾病，明确治疗目的（改善症状，延缓病情发展）；②树立信心，消除思想负担，缓解焦虑情绪和运动恐惧；③医患合作，密切配合医生诊疗；④合理锻炼，调整生活方式。2自我管理超重和肥胖是公认的KOA危险因素，控制饮食联合运动治疗可提高减重对KOA症状的治疗效果。建议指导KOA患者进行针对性的自我管理，具体措施包括：①严格控制体重；②掌握正确的运动方法，避免剧烈活动，减少膝关节创伤；③预防并积极治疗骨质疏松症；④注意四时节气变化，免受外邪侵淫；⑤进行床上抬腿伸膝及步行、游泳、骑车等有氧活动；⑥选择合适的鞋和鞋垫。3练功建议指导KOA患者进行直腿抬高、太极拳、八段锦等练习。4手法采用推揉点按、拔伸屈膝、摇转屈膝、拿捏弹拨等多种理筋、整骨手法治疗KOA，可起到舒筋通络、活血化瘀、松解粘连、滑利关节的作用，可改善关节僵硬、增强肌力、缓解膝关节疼痛、恢复关节功能，提高患者生活质量，并且无明显不良反应。推荐采用手法治疗KOA，但对合并感染、皮损、肿瘤及心脑血管疾病者应慎用手法治疗。5针灸针刺包括毫针疗法、温针疗法、电针疗法等，对缓解KOA患者的疼痛症状、改善膝关节功能具有积极作用。灸法集热疗、光疗、药物刺激及特定腧穴刺激于一体，能有效降低炎症灶血管通透性，改善血液流变学和血液动力学指标，用于治疗KOA可缓解膝关节疼痛、改善关节功能、提高患者生活质量。建议根据辨证结果，选用针刺和（或）灸法缓解症状。6针刀针刀治疗KOA可在髌上囊、髌下脂肪垫、内膝眼、外膝眼、胫侧副韧带、髂胫束、鹅足囊等部位施术，通过切割、分离、铲剥，调节和松解肌腱、韧带等组织，达到恢复膝关节生物力学平衡的目的。对于膝关节疼痛、晨僵、肌肉粘连、功能受限、挛缩屈曲畸形明显的KOA患者，可采用针刀治疗以缓解膝关节疼痛、改善关节功能。7理疗常用方法包括热疗、磁疗、红外线照射、水疗、蜡疗、超声波等；可联合针刺、手法等其他疗法，以改善关节活动度，缓解疼痛和肌肉紧张，促进局部血液循环及炎性物质吸收；医生可根据患者症状选用一种或联合多种理疗方法改善症状。8辅具建议KOA患者使用手杖、助步器等减轻受累关节负荷的辅具及护膝、肌内效贴、楔形鞋垫等保护关节的辅具。

药物治疗：经非药物治疗无效时，可根据膝关节疼痛情况选择药物治疗。1药物外用（1）中草药外用常用方法包括薰洗、敷贴和离子导入等，可根据患者具体病情选择使用。（2)中成药外用主要包括各种贴膏、膏药、药膏及酊剂等，可根据患者具体病情选择使用。（3)西药外用主要是各种非甾体抗炎制剂局部外用，不良反应少，可减轻关节疼痛和压痛；可根据患者具体病情选择使用。2西药关节腔注射可根据医生的临床经验和患者具体病情，决定是否采用玻璃酸钠注射液、医用几丁糖关节腔注射液等关节黏弹性补充剂；富血小板血浆富含多种生长因子和炎症调节因子，具有保护软骨细胞、促进软骨愈合和减轻关节内炎症的作用，能够缓解疼痛、改善关节功能；关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，疗效可持续数周至数月，但反对在同一关节反复注射，以免加剧关节软骨损害，注射间隔时间不应少于4个月。3中草药口服针对KOA患者进行准确诊断和辨证后，可根据辨证结果选择相应治法和方剂。（1)寒湿痹阻证治法：温经散寒、养血通脉。主方：蠲痹汤（出自《医宗金鉴》)加减。(2）湿热痹阻证治法：清热除湿、通络止痛。主方：四妙汤（出自《丹溪心法》）加减。（3）气滞血瘀证治法：活血化瘀、通络止痛。主方：桃红四物汤（出自《医垒元戎》）加减。（4）肝肾亏虚证治法：滋补肝肾。主方：独活寄生汤（出自《备急千金要方》）加减。（5)气血虚弱证治法：补气养血。主方：八珍汤(出自《丹溪心法》)加减。4中成药口服治疗KOA的中成药种类较多，可根据辨证结果选择痹祺胶囊、龙鳖胶囊、虎力散胶囊、仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊、壮骨关节胶囊等进行治疗。5西药口服（1)对乙酰氨基酚老年人应用非甾体抗炎药不良反应较多，且滑膜炎在KOA初期并非主要病理改变，建议轻症患者可短期使用对乙酰氨基酚。（2）非甾体抗炎药非甾体抗炎药既有镇痛作用又有抗炎作用，是最常用的一类控制KOA症状的药物；非甾体抗炎药的主要不良反应有胃肠道症状、肾或肝功能损害、影响血小板功能，并有增加心血管不良事件的风险；有发生心血管不良事件风险的患者应慎用。（3）阿片类镇痛药对于急性疼痛发作的患者，当对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时，可考虑使用曲马多等弱阿片类镇痛药，这类药物耐受性较好、成瘾性小；临床应用时应从低剂量开始，缓慢增加剂量，可减少不良反应。（4）骨关节炎慢作用药及软骨保护剂此类药物具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓KOA发展的作用，但起效较慢，需治疗数周才能见效；目前尚无公认的理想药物，临床可以选择氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等。

手术治疗：膝关节肿痛和关节积液反复发作、疼痛进行性加重、关节功能明显障碍、关节畸形，非手术治疗效果欠佳的患者可以考虑手术治疗，以矫正畸形、改善关节功能。建议评估病情及手术指征后行手术治疗。1关节镜手术关节镜手术兼具诊断和治疗的作用，主要适用于伴有机械交锁或半月板撕裂的患者；通过关节镜下游离体清理、半月板成形等，能减轻部分早中期患者的症状，改善关节内环境，减轻滑膜炎性反应；对已出现下肢力线异常、明显骨质增生的晚期患者，单纯关节镜冲洗或清理手术效果差。建议根据患者病情，选择性使用关节镜手术治疗早、中期KOA。2膝关节周围截骨术该手术能最大程度保留膝关节结构，通过改变下肢力线缓解KOA症状，改善膝关节功能。建议对年龄<65岁、活动量相对较大、骨量较好，存在关节外畸形、半月板外突的KOA患者采用膝关节周围截骨术治疗。（1)胫骨近端截骨术该术式的适应证为内侧间室KOA，内翻畸形以胫骨为主，胫骨近端内侧角＜85°，同时符合以下特征之一者：①软骨磨损0级，运动活跃的年轻患者，内翻畸形明显，运动后出现症状，手术意愿强烈；②半月板损伤期和部分软骨磨损期，属强适应证，特别是45岁以上，有影像学内侧间室高压表现，非手术治疗无效的患者；③骨触碰期，运动活跃的患者，骨近端内翻畸形明显，或拒绝接受膝关节置换术且活动度好、不肥胖的患者。（2)股骨远端截骨术该术式主要适用于存在膝外翻畸形的外侧间室KOA或存在股骨远端畸形的内侧间室KOA。3膝单髁置换术该手术有利于本体感觉和膝关节功能恢复，包括内侧单髁置换术和外侧单髁置换术。内侧单髁置换术适用于以关节内侧磨损为主、力线改变5°~10°、韧带完整、屈曲挛缩≤15°的单间室KOA；外侧单髁置换术适用于屈曲及外翻畸形<15°、屈伸活动度 90°、前交叉韧带完整、后交叉韧带功能正常、骨对骨的外侧间室KOA，以及内侧间室软骨正常、膝关节稳定、可矫正的外翻畸形。建议采用单髁置换术治疗有症状的单间室KOA4全膝关节置换术该术式适用于严重的膝关节多间室骨关节炎，尤其是伴有严重的关节疼痛及截骨术失败的KOA患者。全膝关节置换术在缓解疼痛及改善关节功能方面疗效确切。对于非手术治疗效果不佳的晚期KOA患者，建议采用全膝关节置换术治疗。