患者：方某（男，73岁）
就诊日期：2019-01-08
患者主诉：肩关节、肘关节、腕关节酸胀痛 3 年余
医案详情：
初诊（2019年1月8日）肩关节、肘关节、腕关节酸胀痛 3 年余。肩关节、肘关节、腕关节酸胀痛，有抽掣痛，与天气变化无关，下肢膝关节后侧不适，汗出后减轻，发热恶风，心悸，口苦，口干不欲饮，纳可，二便调，舌红、苔黄腻，脉弦。曾在外院检查，血沉显著增快，使用激素、非甾类抗炎药等治疗，疗效不佳，疼痛日渐加重。
中医诊断：痹症（风湿化热证） 西医诊断：风湿性多肌痛症
辨证论治：拟用九味羌活汤加味。
处方：羌活、防风、苍术、白芷、川芎、黄芩、生地黄各10g，细辛3g，甘草6g。10 剂。
二诊：（2019年1月19日）药后关节痛减，无发热，病情明显好转。守方再服15 剂。
三诊：（2019年2月3日）已无心悸及发热，肩关节、肘关节胀痛明显减轻，手指腕关节时疼痛，以胀痛为主，夜间加剧，与天气变化无关，无汗，头痛以前额两侧为主，口苦，纳可，二便调，舌红、苔黄微腻，脉弦。转用柴胡桂枝汤加味以调和气血，和解枢机，清胆经湿热，舒筋通络。
处方：柴胡、桂枝、法半夏、生晒参、黄芩、海桐皮、豨莶草、威灵仙各10g，生姜3 片，大枣6 枚，甘草6g。
四诊：（2019年3月28日）间断服上药治疗后，肩关节、肘关节、腕关节酸胀痛及头痛消失，膝关节时酸痛，无发热口苦，舌淡红、苔薄白，脉细小弦。多次查血沉正常。为巩固治疗，守上方减柴胡为6g，加桑枝、黑豆以善其后。
按：此案患者为风湿性多肌痛证，血沉显著增快，曾使用激素、非甾类抗炎药等治疗，疗效不佳而来就诊。就诊时肩关节、肘关节、腕关节酸胀痛，有抽掣痛发热。先后运用九味羌活汤、柴胡桂枝汤治疗。《金匮要略》云：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾。”该患者初诊时有发热恶风，有表邪存在，所以用九味羌活汤发汗祛湿，兼清里热；后运用柴胡桂枝汤加海桐皮、豨莶草、威灵仙调治。柴胡加桂枝汤为《伤寒论》方。《伤寒论》146条云：“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”此方是桂枝汤和小柴胡汤合方，乃治疗太少合病之剂，取半剂量旨在以桂枝汤解太阳未尽之邪，以小柴胡汤和解少阳之微结。主要是依据患者有头痛以前额两侧为主，口苦，结合舌红、苔黄腻，脉弦，辨为少阳胆经有湿热，枢机不和，而妙用柴胡桂枝汤加味和解少阳枢机，从而湿热得去，经脉通利而取效显著。